Особенности течения пневмонии у детей раннего возраста


>

1. Абрамов В.В. Интеграция иммунной и нервной систем / В.В. Абрамов // Иммунология. 1999. - №3. - С. 62-64.

2. Акинина З.Ф. Отдаленные последствия перинатального поражения центральной нервной системы у детей: дис. . канд. мед. наук. Барнаул, 2004. - 125 с.

3. Айламазян Э.К. Молекулярная нейроимунноэндокринология:роль и значение в регуляции репродуктивной функции- / Э.К. Айламазян, И.М. Кветной,// Ж. акуш. жен. болезн. 2003 . - Т. 1-2, №4. с. 4-11.

4. Антибактериальная терапия пневмонии у детей / В.К. Таточенко и др. // Consilium medicum; 200 Г. Прилож.- №1 - С. 4-9.

5. Арункумар' Р.С. Острая пневмония у детей в условиях Южной Индии: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006: - 17 с.

6. Аутеншлюс А.И. О чувствительности лимфоцитов- к гормонам тимуса у детей с патологией. ЦНС различного' генеза / А.И. Аутеншлюс, О.Вг Иванова; В.Г. Дегтярева, А.А. Косачева // Иммунология. 2002. - №3. - С. 181-185.

7. Бадалян Л.О. Детская неврология / Л.О. Бадалян: — М:: Медицина, 1984. -576 с.

8. Баканов М.И.Новые биохимические критерии диагностики и прогноза перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей / М.И. Баканов, В.В. Алатырцев, В.Н. Подкопаев // Медицинский= научный и учебно-методический журнал. -2001. №4.-С. 126.-141.

9. Балева А.О: Опыт снижения заболеваемости и смертности'детей от острой пневмонии / А.О. Балева, Д.И. Зелинская, Я.Л. Йошпа // Вопр. охр. мат. -1989. №5.-С. 72-75.

10. Банкова В.В. Показатели клеточной адаптации у новорожденных в норме и при перинатальных повреждениях ЦНС / В.В. Банкова, Г.Ф. Гордеева, Т.М. Никанорова//Педиатрия. 1989. - № 10. - С. 14-18.

11. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнев. — М.: Триада-X, 2001.-638 с.

12. Беликова М.Э. Инфекционно-воспалительная патология у новорожденных с перинатальными поражениями центральной нервной системы: иммунологические механизмы ее развития, прогнозирование, профилактика, коррекция: дис.док. мед. наук. Иваново, 2008. - 278 с.

13. Большакова Г.С. Многофакторная оценка риска возникновения острых пневмоний у детей раннего возраста / Г.С. Большакова, A.B. Оноприенко, Р.Б. Ходырева // Педиатрия. 1981. - №7. - С. 48.

14. Бында Т.П. Состояние иммунитета у детей 6-летнего возраста, родившихся у женщин, перенесших поздний токсикоз беременных / Т.П. Бында, С.С. Брынцова, Н.И. Белозерова // Педиатрия. 1991. —№8. - С. 109.

15. Волкова JI.C. Иммунокоррекция в педиатрии / Л.С.Волкова, ВЛ.Арион, М.И. Мартынов // Практическое руководство для врачей. 2-е издание.- М., 2000. - С. 105-109.'

16. Вельтищев Ю. Е. Становление и развитие иммунной системы у детей. Иммунная недостаточность. Иммунодиатезы / Ю.Е. Вельтищев // Росс. вест, перинатологии и педиатрии: Приложение; Лекция для врачей. №21. -Москва, 1998.

17. Васильева O.A. Стратегия и тактика иммунореабилитации больных с энцефалопатиями различного генеза / O.A. Васильева и др. // Сб. тезисов X юбилейной конференции «Нейроиммунология». СПб., 2001.

18. Горева Е.А. Особенности нейро-иммунно-эндокринной системы у детей первого года жизни, перенесших гипоксию в перинатальном периоде: дисс. . ,канд. мед. наук / Е.А. Горева. Челябинск., 2000. - 182с.

19. Грешилов A.A. Нейроиммунологические критерии диагностики и прогнозирования перинатальных поражений центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего; возраста: дисс. . канд. мед; наук.- Уфа, 2004. 114 с.

20. Гуляев С.П. Клинико-иммунологические; особенности течения перинатального поражения центральной нервной системы; гипоксического; генеза у детей первого года жизни: дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 2006. - 141 с.

21. Евсеенко Д.А. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии / Д.А. Евсеенко, Ю.В. Ещенко // Педиатрия. 2002. - №1. - С. 5-9.

22. Евсюкова И.И. Патогенез перинатальной патологии у новорожденных детей, развивавшихся в условиях хронической гипоксии при1 плацентарной недостаточности. / И.И. Евсюкова // Ж. акуш. жен. болезн. — 2010. Т.53, №2. - С. 26-29.

23. Зайцева Н.С. Влияние перинатальной» гипоксии на1 некоторые иммунологические показатели новорожденных и их изменение при инфекционной патологии: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Н:С. Зайцева; -Иркутск, 1996; 26 с.

24. Зайцева Н.С. Некоторые показатели иммунитета у новорожденных детей с перинатальной гипоксией / Н.С. Зайцева, E.H. Долгина, Г.А. Самсыгина, и др.'//Педиатрия. 1994. - №4. - С. 20-24.

25. Зайцева О.В. Муколитические* препараты в терапии болезней органов дыхания» у детей: современный» взгляд на' проблему. / О.В. Зайцева // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — М.,.2004. Вып. №4: - С.71-80:

26. Зубжицкая- Л.Б. Иммунные комплексы в плаценте и сыворотке крови, как биологические индикаторы > экологических и других неблагоприятных воздействий на беременную женщину / Л.Б. Зубжицкая: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1996. - 35 с.

27. Зубжицкая Л.Б. Иммунологическое состояние плаценты при акушерской патологии / ЛБ. Зубжицкая, Н.Г. Кошелева, В.В. Семенов. СПб.: Норд мед издат, 2007. - 304 с

28. Иммунокоррекция в пульмонологии / под ред. акад. АМН СССР А.Г Чучалина. М.: Медицина, 1989. - 250 с.

29. Ильина Н.И. Синдром вторичной иммунной недостаточности (протоколы диагностики лечения) / Н.И. Ильина, Т.В. Латышева // Иммунология. — 2000.-№5.-С. 8-9.

30. Исмаилов К.И. Особенности иммунологической реактивности детей с железодефицитными анемиями. / К.И. Исмаилов, А.М.Миракилова, Н.Н.Ходжаева // Здравоохранение Таджикистана.- Душанбе, 2008. №3. - с. 161-164.

31. Каганов С.Ю. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы / С.Ю. Каганов, H.H. Розинова // Росс, вестн. перинат и педиатр. 2000. -№6.-С. 6-11.

32. Капранова Е. И. Перинатальное поражение центральной нервной системы / Е.И. Капранова // Мед. помощь. 2000. - № 6. - С. 11-13.

33. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни: метод, рекомендации Рос. ассоц. специалистов перинат. медицины / А. С. Буркова и др. // Вопр. практ. педиатрии. 2006. - № 5. - С. 38-70.

34. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине / под ред. И.Н. Денисова; В.И Кулакова, P.M. Хаитова; пер. с англ. М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. - 1248 с.

35. Ковальский И.А. Особенности субпопуляции Т-хелперов и Т-супрессоров новорожденных / И.А. Ковальский, M.JI. Слухвин, // Иммунология репродукции: тез. докл. 2-го Всесоюзного симпозиума с международным участием. Киев, 1990. - С. 257-258.

36. Козлов P.C. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций: автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Смоленск, 2004. - 47 с.

37. Козлова*JI.B. Ошибки диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей / JI.B. Козлова // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2004. - Вып. №4. - С. 84-85.

38. Колосова М.В. Острая пневмония у детей / М:В. Колосова: метод, рекомендации / Сибирский медицинский университет. Томск, 2002. - 70 с.

39. Комар С.И. Прогнозирование иммунологических нарушений' у больных острой пневмонией / С.И. Комар // Тер. арх. 1990ï - №3'. - С. 34-37.

40. Комплексная реабилитация детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы: учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования- врачей-педиатров* / Т.С. Кривоногова и др.. Томск: Печатная мануфактура, 2007. - 68 с.

41. Корнева Е.А. Основные этапы становления иммуннофизиологии // Нейроиммунология. 2005. - Т.З. - №1. - С. 4-10.

42. Корнев, В.Г. Пневмония у детей раннего возраста / B.F Корнев, М.А. Скачкова, Н.М. Лаптева // Пульмонологии детского возраста: проблемы и решения. М., 2004. - Вып. №4f. - С. 82-84.

43. Коровина H.A. Рациональная < антибактериальная терапия» внебольничных пневмоний у детей / H.A. Коровина, А.Л. Заплатников // Педиатрия. 2003. -№1. - С. 11-14.

44. Крыжановский Г.Н. Нейроиммунопатология: Руководство / Г.Н. Крыжановский, C.B. Магаева, C.B. Макаров, Р.И. Сепиашвили. -М., 2003. -438 с.

45. Кулаков В.И. Перинатальная патология: истоки и пути. снижения / В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев // Акуш. и гин. 1994. - №6. - С. 3-8.

46. Кузьменко Л.Г. Иммунокоррекция т-активином в комплексном лечении часто болеющих детей / Л.Г. Кузьменко, Ю.М. Лопухин, В.Я; Арион // Пособие для врачей. М'., 2005. - 47 с.

47. Максакова Т.Б. Реабилитация: детей; с бронхолегочной патологией / Т.Е. Максакова; Р.Н. Бычкова, Г.М. Резвицко II Пульмонология; детского возраста: проблемы и решения. М!, 2004. - Вып. №4. - С. 109-110.

48. Медведева: Т.Я: Иммунологическая; реактивность и группы крови* при; острой пневмонии у детей раннего возраста / Т.Я. Медведева // Педиатрия. -2007.-Т.86.-№5.-С. 144-145.

49. Медведева Т.Я: Этиологические аспекты острой пневмонии у детей раннего возраста / Т.Я. Медведева // Педиатрия. 2008. - Т.87. - №1. - С. 143-145:

50. Мизерницкий Ю.Л. Бронхообструктивный синдром при, ОРВИ у детей раннего возраста: дифференциальный диагнозов педиатрической практике / Ю.Л. Мизерницкий // Пульмонология детского возраста. 2004. - №4. - С. 37-41.

51. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей / А.П. Милованов.-М.: Медицина, 1999.- 448 с.

52. Магаева С.В. Нейроиммунофизиология / С.В. Магаева, С.Г. Морозов: -М:: изд. НИИ биомед. химии, 2005. 160 с.

53. Нагибина, Н.С. Факторы риска и гемодинамические нарушения при перинатальном поражении центральной нервной системы у новорожденных / Н.С. Нагибина, Л.Г. Горбик, М.В. Нароган // Мед. помощь. 2001. - №2. - С. 52-54.

54. Нарушение клеточного иммунитета у детей, больных рецидивирующим бронхитом и пути их коррекции / A.B. Богданов и др. // Вопр. охр. мат. -1987. №8. - С. 19-22.

55. Нарциссов Р.П. Способ, диагностики воспалительных процессов бронхолегочной системы у детей / Р.П. Нарциссов, В.М. Шищенко // Педиатрия. 2000. - №4. - С. 156-160.

56. Олимова K.G. Динамика проявлений и отдалённые последствия перинатальных поражений центральной- нервной- системы; у детей: автореф. дис. . д7рамед. наук. -М., 2004. -44.с.

57. Оценка эффективности лечения детей в раннем- восстановительном периоде перинатальных гипоксических. поражений головного, мозга / Е.А. Боброва и др. // Вестн. новых мед. технологий. 2005. - № 2. - С. 31-33.

58. Палеев Н.Р. Руководство по болезням органов дыхания / H.P. Палеев. -М.: Медицина, 1990. -288 с. * ' . '73; Пальцев. М.А. Руководство по нейроиммуноэндокринологии / MÍA. Пальцев, И;М. Кветной. М.: ОАО Медицина,.20081,- 512 с.

59. Пальчик, А. Б. Современные: представления: о -перинатальной энцефалопатии / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов; А.П. Шумилина // Росс, педиатр, журнал. 200Г. - № 1. - С.31-35.

60. Петрухин А.С Перинатальная неврология / A.C. Петрухин // Педиатрия. -1997.-№5.-С.36-38.

61. Пневмонии у детей: Под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вёльтищева; М., 1995. - 320?с.

62. Практическая пульмонология детского возраста: справочник под ред. В.К. Таточенко. -М., 2000.- 268 с.

63. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии: под ред. JI.C. Страчунского, М.Н. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002.-288 с.

64. Радзинский В.Е. Биохимия плацентарной недостаточности / В.Е. Радзинский, ПЛ. Смалько. -М.: РУДН, 2001.-273 с.

65. Рахимова H.H. Особенности развития и состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы: дис. . канд. мед. наук. Душанбе, 2009. -123 с.

66. Ратнер А.Ю. Неврология новорожденных / А.Ю. Ратнер. Изд-во Казанского университета, 1995. — 368 с.

67. Роль массовых морфологических исследований последов для прогнозирования проявлений инфекционных процессов у новорожденных / В.А. Цинзерлинг, M.JI. Офенгейм, В.Ф. Мельникова и др. // Архив патологии. 1997. - Т. 59, № 5. - С. 58-61'.

68. Романенко Е.С. Клинико-иммунологические особенности острого обструктивного бронхита и. пневмонии у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы: автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2003. - 124 с.

69. Столяров И.Д. Нейроиммунология: некоторые теоретические и прикладные клинические аспекты / Столяров И.Д. и др. // Нейроиммунология. 2005. - Т. 3, № 3-4 .- С.11-17.

70. Самсыгина Г.А. Пневмония у детей / Г.А Самсыгина // Педиатрия. 2002. -С. 37-41.

71. Самсыгина Г.А. Гематологические и иммунологические показатели при внутриутробной гипоксии и инфекции / Г.А. Самсыгина, Г.Е. Буслаев,

72. Н.С. Зайцева и др. // Перинатальные повреждения нервной системы: Сб. статей. Уфа, 1996. - С. 107-110.

73. Сидикова М.Т. Количественная оценка естественных киллеров у детей с острой осложненной пневмонией / М.Т. Сидикова, М.В. Залялиева // Аллергология и иммунология: мат. 3 съезда иммунологов и аллергологов СНГ. Москва, 2000. - Т. 1. - №2. - С. 84.

74. Современные особенности течения острых пневмоний у детей / A.A. Лебеденько и др. // Пульмонология детского возраста. 2003. - №.-1. - С. 42-43.

75. Содержание Т-лимфоцитов и уровни антител к тимогену у детей с поражением центральной нервной системы / А.И.Аутеншлюс и др. // Иммунология. 2003. - Т. 24. - № 4. - С.231-237.

76. Состояние иммунной системы и неспецифических факторов защиты в онтогенезе у детей с острыми респираторными заболеваниями / В.В. Ботвиньева и др. // Педиатрия. 1998. - №5. - С. 42-46.

77. Споров O.A. Рентгенопульмонология детского возраста / O.A. Споров. -М.: РНЦ-МЭК, 2001. 256 с.

78. Стефани Д.В. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста: Рук.-во для врачей / Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев. М.: Медицина, 1996. - 384с.

79. Сторожук И.В. Влияние факторов перинатального риска на иммунологический статус новорожденного / И.В. Сторожук // Иммунология, репродукции: тез.докл. Всес. симпоз. с межд. участием. -Киев, 2001.-С. 168-169.

80. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей: Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии / Л.С. Страчунский: под ред. С.Ю. Каганова. Т.1. - М.: Медпрактика, 2002. -103 с.

81. Таточенко В.К. Пневмония у детей: диагностика и лечение / В.К. Таточенко // Лечащий врач: мед. науч.-практ. журн. 2008. - №8. - С. 510.

82. Таточенко В.К. Пневмония у детей: научное издание / В.К Таточенко // Справочник педиатра: науч. прак. журнал. - 2006. - №7. - С. 5-29.

83. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. -М., 2001. -255с.

84. Терещенко С.Ю. Идиопатическая интерстициальная пневмония у детей / С.Ю Терещенко, М.Б Власова // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2004. - №4. - С. 23-34.

85. Терещенко Ю.А. Идиопатическая интерстициальная пневмония у взрослых и детей (обзор литературы) / Ю.А. Терещенко, С.Ю. Терещенко, Ю.А. Власова // Пульмонология: науч.-практ.журнал. 2005. - №2. - С. 119-125.

86. Фармакотерапия в- педиатрической пульмонологии / под ред. С.Ю. Каганова. -М.: Медпрактика, 2002. Гл. 7. - С. 123-140.

87. Фейгина В:М. ЛОР-патология и хроническая пневмония у детей / В.М. Фейгина, О.В. Зайцева // Педиатрия. 2000. - №3. - С. 58-60.

88. Хан Р.Э. Особенности микробиологических факторов у новорожденных детей при перинатальной патологии / Р.Е. Хан, Т.Е. Сенцова // Росс, педиатор. журнал. 2000. — №2. - С. 7-10.

89. Хайдаров Б.М. Детские болезни / Б.М. Хайдаров. Душанбе: Ирфон, 2009. - 636 с.

90. Царькова JI.H. Хроническая пневмония / Болезни органов дыхания / JI.H. Царькова: под ред. Н.Р. Палеева. -М.: Медицина,.2000. С. 441-449.

91. Цинзерлинг В.А. Перинатальные инфекции: практич. руковод. / В.А. Цинзерлинг, В.Ф. Мельникова. СПб.: Элби; 2002. - 352 с.

92. Шабалдин А.В. Развитие иммунопатологии у детей« раннего возраста -продолжение нарушения,* иммунных воздействий, между матерью и плодом,/ А.В*. Шабалдин, JI.H. Казанова, А.Н. Глушков, В.В. Корзунина// Педиатрия. 1999. - №5. - С. 26-28.

93. Шабалов'Н.П. Основы перинатологии: Учебник / Н.П. Шабалов, Ю:В. Цвелева. М:: МЕД пресс-информ, 2002. - 2-е изд., перераб. и доп. - 576 с.

94. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное-пособие: Т. 1,2. - 4-е изд., испр. и доп. - Mi: МЕД пресс-информ, 2006. - 608 с.

95. Ширшев С.В. Оценка иммуномодулирующих эффектов сублингвального введения полиоксидной у детей, страдающих бронхообструктивным синдромом / С.В: Ширшев, В.А. Лопатина, П.И. Корюкина, А.С. Иванова // Иммунология. 2000. - №4. - С. 54-57.

96. Antibacterial agents in pediatrics / L. Karen et al. // Infect. Dis. Clin. N. Am. -2004. Vol. 18. - P. 513-531.

97. Astasheva I.B. Fulminant retinopathy of prematurity ("plus-disease"): incidence, risk factors, diagnostic criteria, and variations in course / I.B. Astasheva, E.I. Sidorenko // Vestn Oftalmol. 2002. - Vol. 118(6). - P. 5-9.

98. Behrman E B et all (Ed) «Nelson Textbook of Pediatrics» / E.B. Behrman // 2000.- 2414 p.

99. Bjorn A.M. Extra pulmonary complications of Mycoplasma pneumonia infections / A.M. Bjorn, A.M. Lebech // Ugeskr Laeger. 2002. - Vol. 164(13). -P. 1805-1809.

100. Blalock J.E. Beta-endorphin in immune cells / J.E. Blalock // Comment on: Immunol. Today. 2006. - Vol. 18, №7. - P.317-319.

101. Blotta M.H. Corticosteroids inhibit IL-12 production in human monocytes and enhance their capacity to induce IL-4 synthesis in CD4+lymphocytes / M.H. Blotta, R.H. DeKruyff, D.T. Umedsu // J.Immunol. 2008. - Vol. 158, №. 12. -P. 5589-5595.

102. Blasi F. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia / F. Blasi , J.R. Lonks // Chest. 2004. - Vol. 125, - P. 1888-1901.

103. Bodian C. Common variable immunodeficiency clinical and immunological features of248 patients / C. Bodian. // Clin> Immunol 1999.- V. 92 - P. 34-48.

104. Buttini M. Peripheral LPS stimulation induces IL-lb messenger RMA in rat brain microglial cells / M. Buttini, H. Boddeke // Neuroscience. — 1999. — Vol. 65, №2.-P. 523-530.

105. Bulloch K. Brain regulation immune response / K. Billoch // Ann. New York Acad. Sci. 1999. - Vol. 496. - P. 338-345.

106. Buttery J. Capsúlate bacteria and the lung / J. Buttery, J. Moxon // Br. Med. Bull. 2002. - Vol. 61. - P. 63-80.

107. Buckley R.H Pulmonary complications of primary immunodeficiency / R.H .Buckley // Paed Resp Rev 2003. - V. 83, - P. 239-247.

108. Brzezinski A. Mechanisms of Disease: Melatonin in Humans / A. Brzezinski // Ann. N-Y Acad. Sei. 1997. - Vol. 336, №3. - P. 186 - 195.

109. Brown J.K. Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery / J. K. Brown, R. A. Minns / M.J. Eds, V.J. Levene, J.I. Bennett Punt. Edinburgh, 2005. - P 487-516.

110. Calado R.T. Age-related changes of immune-phenotypically immature lymphocytes in normal human peripheral blood / R.T. Calado, A.B. Garcia, R.P. Falcao // Cytometry. 2002. - Vol.38, №15. - P. 133-137

111. Carnaham J. Regulation of neuropeptide expression in the brain by neutrophils. Potential role in vivo / J. Carnaham // Mol. Neutroboil. 2002. V.10. - P. 137149.

112. Casanovas J L Primary immunodeficiency diseases and update allergy. / J. L. Casanova // Clin Immunol -2004. V. 114 - P. 677-687.

113. Chang A.B. Cough throughout life: children, adults and the senile / A.B. Chang, J.G. Widdicombe // Pulm Pharmacol Ther. 2007. - Vol. 20(4). - P. 371-382.

114. Chang A. B. Pulmonary diseases in children With Severe Combined immune Deficiency and Syndrome / A.B. Chang., P:A. Eng // Pediatr Pulmonol 2000. V. 58-P. 324-330.

115. Clinical characteristics of children with influenza A virus infection requiring hospitalization /Y.H. Wang et al. // J Microbial Immunol Infect. 2003. -Vol. 36(2).-P. 111-116.

116. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates / P.S. Heckerling et al. // Annals of Internal Medicine. 2000. - Vol. 113. - P. 664-670:

117. Congenital axonal neuropathy and encephalopathy / V. Chau et al. // Pediatric Neurol. 2008. - Vol. 38(4). - P. 261-266.

118. Dantzer R. Molecular mechanisms of fever: the missing links / R. Dantzer, E. Wollman // Eur. J. Netw. -2001. Vol. 9, №1. - P. 27-31.

119. Delivoria-Papadopoulos M. Mechanisms of prenatal cerebral injury in fetus and newborn / M. Delivoria-Papadopoulos, O.P. Mishra // Ann. NY Acad. Sci. -2000. Vol. 900. - P. 159-168.

120. Eriksson C. Expression of interleukin la and b, and interleukin 1 receptor antagonist mRNA in the rat central system after peripheral administration of lypopolysacharides / C. Eriksson, S. Nobel, W. Bengt // Cytokine. 2000. — Vol. 12, N5.-P. 423-431.

121. Factors associated with penicillin-no susceptible pneumococcal infections in Brazil / A.S. Levin et al. // Braz J. Med. Biol. Res. 2003. - Vol. 36(6). - P. 807-813.

122. Familial congenital bronchiectasis: Williams-Campbell syndrome / V.F. Jones et al. // Pediatr Pulmonol. 1999. - №16. - P. 263-267.

123. Fan L. L. Pediatric interstitial lung disease: children are not small adults / L. L. Fan, C. Langston // Am. J. Respir. Cri:t Care Med. 2002. - Vol. 165. - №11. -P. 1466-1467.

124. Felten D.L. Neural influence on immune responses: underlying suppositions and basic principles of neural-immune signaling / D.L Felten // Prog. Brain Res. 2000. - V. 122. - P. 381-389.

125. Goldsby R, Kindt T, The immune system / R.Goldsby, T.Kindt // Virchows Arch. B. 2003. - Vol.16. -P. 249-301.

126. Gonzalez-Ariki S. Children immunodeficiency associated with protein-energy malnutrition / S. Gonzalez-Ariki, A.J. Husband // J. Neuroimm. 2003. -Vol.99.-P. 97-104.

127. Grant C.C. Pneumonia in children: becoming harder to ignore / C.C. Grant // N.Z. Med. J. 2001. - №10. - P.345-347.

128. Heiskanen-Kosma Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study / Heiskanen-Kosma et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. -2003. Vol. 17. - P. 986-991.

129. Hendricson K.J. Viral pneumonia in children / К J. Hendricson // Seminar in Pediatric infectious Diseases. 2004. - Vol. 9. - P. 217-233.

130. Intrathecal synthesis of specific antibodies in patients with invasion of the central nervous system by Mycoplasma pneumonia / D. Bencina et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect Dis. 2000. - Vol. 19(7). - P. 521-530.

131. Jo-Anne O.Imaging of lung transplantation / O. Jo-Anne, M.D. Shepard // Clinic in Chest Medicine. 1999. - Vol. 20, №4. - P. 827-44.

132. Kendig's disorders of respiratory tract in children / M.A. Brown et al. -Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999: РГ 538^-552.

133. Kuban K. Manual of Neonatal Care / K. Ruban.-3-th Ed.-Boston; Gem. Press, 2000.-247 p.

134. Lewin A.S . Bronchi ecstasies / A.S. Lewin, B.C. Hilman Pediatric respiratory disease. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2003. - 220 p.

135. Lekstron-Himes JA. Immunodeficiency diseases caused by defects in phagocytes./ J.A. Lekstron-Himes // Engl J Med 2000. - V. 343 - P. 17031714.

136. Louis M. Bell. Pediatric Pulmonologist / M. Bell. Louis // 2005. 560 p.

137. Madden K.S. Alterations in T-lymphocyte activity following chemical sympathectomy in young and old Fisher 344 rats / K.S. Madden, S.Y. Stevens, D.L. Felten // J. Neuroimmunol. 2000. - Vol. 103, N 2. - P. 131-145.

138. Markova T.P. Khaitov R.M. Methodological approaches to immunological diagnosis. Immunol letters, 2005, -Vol. 56, №1-3, P. 332-349.

139. Mcintosh,K. Community-Acquired Pneumonia in Children / K. Mcintosh // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346, №6. - P. 429-437.

140. Michalowska-Wender G. Hypoxic-ischemic encephalitis in newborns / G. Michalowska-Wender // Folia NeuropathoL 2009. - Vol. 37, N 6. - P. 273276.

141. Panacek E.A. Occult pneumonias in febrile children, with leukocytes / E.A. Panacek // Ann. Emerg. Med: 2004. - №40. - P.683-684.

142. Morton R.E. Respiratory tract infections due to direct and reflux aspiration children with severe neurodisability / R.E. Morton, R. Wheatley, J. Minford // Dev. Med. ChildlNeurol. 2003. - №8. - P: 329-334.

143. Mycoplasma pneumonia. infection, meningoencephalitis, and hemophagocytosis / L.A. Bruch et al. // Pediatr Neurol. 2001. - Vol. 25(1). -P: 67-70.

144. Nance D.M. Brain regulation-immune response in rats after hypoxemia / D.M Nance, D. Rayson // Brain Behav. Immuniti. 2000. - №11 - P. 292-305.

145. Narita M. Pathogenesis of neurologic manifestations of Mycoplasma pneumonia infection / M. Narita // Pediatric Neurol. 2009. - Vol. 41(3). - P. 159-166.

146. Nikol'skii I.S. Clinical-immunological' studies on4 the therapeutic efficacy of Immune, in acute bronchitis in children, frequently and persistently ill / I.S. Nikol'skii, V.V. Nikol'skaia, L. Kushko, N.E. Vikhot // Lik-Sprava. 2006. -N6-P. 128-131.

147. Neural stem cells express melatonin receptors and neurotrophic factors: colo-calization of the MT1 receptor with neuronal and glair markers / L.P. Niles, K J.

148. Armstrong, L.M.Rincon Castro et al. // BMC Neurosis. 2004. - Vol. 5.-P.41. 49.

149. Novonty D.E.K. Brain of mice in response to inflammatory / D.E.K. Novotny // Abstr.4-th Intern. Workshop on Neuroimmunomodulation. Florence, 2009. -293 p.

150. Pallapies D. Trends in childhood disease // Mutat Res. 2006. Inflammation / D. Pallapies, D. Quarcoo, S. Pavlovic, R.A. Joachim. // Neuroimmunomodulation. - 2009: - Vol. 16(5). - P. 318-324.

151. Pandemic influenza: clinical issues / M. Boyd et al. // Med. J. Aust. 2006. -Vol. 185(10 Suppl). - P. 44-47.

152. Pechere J.C. Community-acquired pneumonia in children: International Forum Series / J.C. Pechere // Cambridge'Medical'Publication. 1995: -P. 154 -159.

153. Pinna G.S. The significance of Urea plasma-urea lithium.as a pathogenic agent in the pediatric population / G.S. Pinna, C.L. Skevaki, D.A. Kafetzis // Curr OpinInfect Dis. 2006. - P. 283-289.

154. Panacek E.A. Fetal adaptive responses to hypoxemia / E.A. Panacek, V. Dobos, P. Temesvari et al:. // Pediatrics and Neonate. 2001. - Vol. 74, №6. -P. 445-450.

155. Popa V. Pulmonary interstitial Disease in Ig Deficiency / V. Popa, T.V Colby

156. CHEST 2002. V.22 - P. 1594-1603.179r Primary cilia dyskinesia: a genome-wide linkage analysis reveals extensive locus heterogeneity/ J.L. Blouin et al. // Eur. J. Hum. Genet. 2000. - №8(2). -P. 109-118.

157. Quarcoo D. Stress and airway reactivity in a marine model of allergic airway American Thoracic Society / European Respiratory Society International

158. Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 165, №2. - P. 277-304.

159. Raboei E. Neonatal cricopharyngeal achalasia—a case report /E. Raboei, R. Luoma // Eur. J. Pediatr Surg. 2000. - Vol. 10(2). - P. 130-132.

160. Rhythms is human bone marrow and blood cells / R. Smaaland, R.B. Sothem, etal. // Chronobiol. Int. 2002. - Vol. 19. - P. 101-127.

161. Rieger C. Pediatrics pneumologie / C. Rieger, M. Zach // Berlin 1999. -1157 p.

162. Rich R. Clinical immunology Principles and'practice / R. Rich. // London -2003.- V.12.-P! 1869.

163. Savino W. Immune neuron endocrines connectivity: the paradigm of the thymus- hypothalamus/pituitary axis / W. Savino, E. Arzt, M. Dardenne // NeuroimmunomoduK 2005. - Vol. 8, №3-4. - P. 126-136.

164. Sakoulas G. Brainstem and striate encephalitis complicating Mycoplasma pneumonia: possible benefit of intravenous immunoglobulin / G. Sakoulas // Dev Pediatric Infect Dis J. 2001. - Vol. 20(5). - P. 543-545.

165. Saalmuller A. Characterization of porcine T lymphocytes and their immune response against viral antigen / A. Saalmuller, T. Pauly, B.J. Hohlich, E. Pfaff // J. Biotechnol. 1999. - Vol. 73, №20. - P. 223-233.

166. Seo S.H. Cytology T lymphocyte responses to infectious bronchitis virus infection / S.H. Seo, E.W. Collisson // Adv. Exp. Med. Biol. J. 2001. -№440. - P. 455-460.

167. Sermet-Gaudelus. La mesure de la temperature en pratuque pediatrique quotidienne. / Sermet-Gaudelus, I. Chadelat, G. Lenoir // Archives de pediatric. -2005.-№12.-P. 1292-1300.

168. Stalder A.K. LPS-induced LI-12 expression in the CNS and cultured atrocities and microglia / A.K. Stalder, A. Pagenstecher, N.C. Yu // J. Immunol. 2000. -Vol. 159, №3.-P. 1344-1351.

169. Stead A. Humeral immunity and bronchiectasis./ A. Stead , E .Herriot // Clin Exp Immunol.- 2002.- №130.- P. 325-330.

170. Tanaka Y. Pneumonia caused by granulate Pneumocystis caring in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome / Y. Tanaka, T. Morikawa, K. Takeuchi, H. Furuiye // Chung.Ping. J 2004. - N39. - P.690- 695.

171. ThagaRajan S. Effects of L-deprenyl- treatment on noradrenergic innervate and immune reactivity in lymphoid organs of young F344' rats / S. Thaga-Rajan, K.S. Madden, S.Y. Stevens // J. Neuroimmunol. 2005. - Vol. 96, №1. - P. 57-65.

172. Tosini G. Melatonin circadian rhythm in the retina of mammals / G. Tosini // Chronobiol. Int. 2000. - Vol. 17. - P. 599-612.

173. The X-linked hyper-IgM syndrome: clinical and immunologic features of 79 patients / J.A. Winkelstein et al. // Medicine (Baltimore). 2003. - Vol. 82(6). - P. 373-384.

174. Twenty year surveillance of invasive pneumococcal disease in Nottingham-servo groups responsible and implications for immunization / P. Ispahani et al. //Arch. Dis. Child: 2004. - Vol. 89(8). - P. 757-762.

175. Uterus placental insufficiency lowers the threshold towards hypoxia-induced cerebral apoptosis in growth-retarded fetal rats / R.H. Lane, R.J. Ramirez, A.E. Tsirka et al. //BrainRes. -2001. Vol. 23, № 895(1-2). - P. 186-193.

176. Van-Aalderen W.M. / W.M. Van-Aalderen, P.L. Brand, M.O. Hoekstra // Pediatr. Allergy Immunol J. 2006. - №9. - P. 42-47.

177. Velissariou IM. Pneumonia in children: recent patents and advances / I.M. Velissariou // Recent Pat Antiinfect Drug Discov. 2007. - Vol. 2(1). - P. 7377.

178. Warren E. Roentgen graphic features of common pediatric viral respiratory tract infections / E. Warren, T. Chonmaitree, L.E. Swischuk // Am. J. Dis. Child. 2002. - Vol. 142. - P.43-46.

179. Wong G.W. Severe acute respiratory syndrome in children / G.W. Wong, T.F. Folk // Pediatric Pulmonol. 2003. - №36. - P. 261 -265.

Источник: http://www.dissercat.com/content/osobennosti-techeniya-pnevmonii-u-detei-rannego-vozrasta-s-perinatalnym-porazheniem-tsentral
Презентация на тему: Пневмонии у детей: этиология, диагностика, лечение

Скачать эту презентацию

Презентация на тему: Пневмонии у детей: этиология, диагностика, лечение


Скачать эту презентацию



Описание слайда:

Пневмонии у детей: этиология, диагностика, лечение Доцент Быков В.О.

Описание слайда:

Пневмония – это: - острое инфекционное воспаление легочной паренхимы, диагностируемое на основании характерных клинических и рентгенологических признаков

Описание слайда:

Распространенность пневмоний у детей Пневмония встречается у 1-2 детей на 100 случаев с ОРЗ Выявить этих детей – самая сложная задача участкового врача Стратегия поддерживаемая ВОЗ: прежде всего выявление и антибактериальное лечение детей, имеющих признаки бактериального заболевания/пневмонии с последующим уточнением диагноза при необходимости

Описание слайда:

Заболеваемость пневмонией у детей в России (1991-2002 гг)

Описание слайда:

Смертность детей от пневмонии в РФ составляет 0,52-0,64%0 Летальность внебольничных пневмоний – 5% -среди пневмоний. Требующих госпитализации – 21,9% -нозокомиальных пневмоний – 30-60% Благоприятный прогноз при пневмонии определяется: 1. ранней диагностикой 2. своевременной и адекватной антибактериальной терапией

Описание слайда:

Возрастное распределение летальных случаев при пневмонии у детей в РФ (данные МЗ РФ, 2002)

Описание слайда:

Г.А. Самсыгина В.К. Таточенкр В.В. Середа Л.С. Страчунский Л.К. Катасонова 18 20 40(50) 10-18 20 (30) 10-25 Внебольничная пневмония 0-6 мес: 1-6 лет 7-15 лет Л.К. Катасонова Т.В. Синчак - 20 (30) - Хронические бронхолегочные заболевания А.А. Сафронов Н.А. Геппе Г.А. Самсыгина 15-20 7-31,7 - Острый бронхит, РОБ Микоп-лазма пн. Хлами-дия пн. Хламидия тр. авторы Атипичные возбудители Диагноз Атипичные возбудители бронхолегочных заболеваний у детей

Описание слайда:

Пневмонии: диагностика Исследования в стационаре (приказ МЗ РФ № 151): общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки. По показаниям: посев мокроты на флору, (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), исследование показателей КОС, определение хламидий в слюне и других биологических жидкостях, спирограмма, экспресс диагностика вирусных антигенов иммунофлюоресцентным методом, определение титра антител к хламидиям, микоплазмам. Исследования амбулаторно, приказ МЗ РФ № 263: общий анализ крови, рентгенография легких. По показаниям: микробиологическое исследование мокроты (включая M.pneumoniae, а также U.urealyticum у новорожденных), серологические исследования на инфекции и вирусы, томография легких.

Описание слайда:

Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования Данные анализа крови: не позволяют сделать вывод о вероятном возбудителе пневмонии. Лейкоцитоз наблюдается только у половины больных! Отсутствие гематологических сдвигов не исключает диагноза пневмонии Биохимические анализы крови: не дают специфической информации, позволяют установить повреждение других органов (прогноз)

Описание слайда:

Некоторые особенности клиники пневмоний 1. укорочение перкуторного звука выявляется только у 75% детей 2. Локальные хрипы в легких – менее, чем у половины больных 3. Локальные изменения дыхания: менее, чем у 70% больных 4. Одышка отсутствует у 20-60% детей с пневмонией в зависимости от морфологичес-кой формы

Описание слайда:

Внебольничные пневмонии Частота ошибок в диагностике пневмоний в РФ достигает 20% Диагноз пневмонии в первые 3 дня заболевания устанавливается только в 35% случаев Частота ошибочных рентгенологических заключений при диагностике пневмонии в Ставропольском крае достигает 50%

Описание слайда:

Классификация пневмоний (извлечения) Под внутриутробной пневмонией понимают такой вариант заболевания, когда реализация П происходит не позже первых 72 часов жизни ребенка. Если пневмония развилась спустя 72 часа после поступления в стационар, то такую пневмонию называют внутрибольничной.

Описание слайда:

Развитие пневмонии в первые 3 дня Внутриутробная пневмония Развитие пневмонии спустя 4-45 дней Внебольничная пневмония Особенности хламидийных пневмоний Внутриутробное инфицирование

Описание слайда:

Диагностика пневмоний (клиника) Одышка смешанного характера Стонущее дыхание Интоксикация Температура выше 38 0С более 3 дней

Описание слайда:

Где лечить пневмонию? Показания для госпитализации: -дети первого полугодия жизни; - дети всех возрастов с осложненным течением пневмонии; С признаками гипоксии (ДН), дегидратацией; С серьезной фоновой патологией; При отсутствии эффекта от стартовой антибактериальной терапии через 36-48 часов от начала лечения; По социальным показаниям.

Описание слайда:

Пневмонии у детей: лечение Схема лечения. Обязательным при П является назначение антибиотиков и оксигенотерапия (при ДН II-III степени). Вспомогательное лечение: режимные моменты, рекомендации по питанию, симптоматическое (синдромальное) лечение.

Описание слайда:

Антибактериальная терапия: регламентирующие документы Российский национальный педиатрический формуляр: антибактериальные лекарственные средства, Москва, 2007г. Показания для назначения, противопоказания, дозы и способы применения, особые данные. Например, амоксициллин у детей запрещен при: инфекционном мононуклеозе, лейкемоидных реакциях лимфатического типа, лимфолейкозе, повышенной чувствительности к пенициллинам.

Описание слайда:

Оптимизация антибактериальной терапии пневмоний может быть обеспечена при соблюдении следующих условий: Антибиотики должны быть эффективными против предполагаемых возбудителей Антибиотики должны хорошо проникать в ткани бронхов и накапливаться в бронхиальном секрете и легочной ткани Антибиотики должны обладать низкой токсичностью и хорошей переносимостью в терапевтических дозах Антибактериальная терапия должна иметь выгодное соотношение стоимость/эффект

Описание слайда:

Принципы антибактериальной терапии пневмоний Выбор препарата Режим дозирования Путь введения Оценка эффективности Целесообразность комбинации Продолжительность лечения

Описание слайда:

Отсутствие эффекта Переход на парентера-льное введение Смена антибиотика Ступенча- Комби- тая терапия ниро- ванная: парентерально орально эндобронхиально Паренте-рально: в/в, в/м Оральное назначение препарата Тяжелое течение бронхолегочного процесса + ИДС, пороки развития, тяжелые фоновые заболевания Легкое и среднетяжелое течение бронхолегочного заболевания Схема выбора введения антибиотиков в зависимости от формы и тяжести заболевания

Описание слайда:

Цефиксим или цефибутем per oss Цефтриаксон в/в Цефуроксим per oss Цефуроксим в/в, в/м Амоксициллин, амоксиклав per oss Амоксициллин клавуланат в/в Макролиды: Азитромицин Медикамицин джозамицин Сумамед per oss Азитромицин в/в (для детей старше 15 лет Ступенчатая антибактериальная терапия пневмоний у детей

Описание слайда:

Перорально или в/в: котримоксазол (P. сarini) Перорально: макролид Chlamydia trachomatis, реже P. carini, возможно U. urealyticum 1-6 мес, атипичная (афебрильная с диффузными изменениями на рентгенограмме) В/в, в/м: цефалоспорин II-III поколения или карбопенемы + ванкомицин Перорально: амоксициллин/ клавуланат В/в, в/м: амоксициллин/ клавуланат, или цефазолин + аминогликозид E.coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H.influenzae b 1-6 месяца, типичная (фебрильная температура, с инфильтративной или очаговой тенью) Альтернативный препарат Стартовый препарат Возбудитель Возраст Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии (Клинические рекомендации, 2005-2006гг)

Описание слайда:

Парентерально: цефалоспорины III поколения В/в, в/м: ампициллин или цефазолин До 5 лет – цефу-роксим, Амоксициллин/ клавуланат Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Staphilococcus aureus 6-15 лет, осложненная (плеврит, деструкция) Доксициллин (дети > 8 лет) Азитромицин Кларитромицин Эритромицин Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae 6 мес-15 лет, атипичная, (негомогенная тень на рентгенограмме) Амоксициллин/ клавуланат Цефалоспорины I-II поколения Линкомицин Амоксициллин Азитромицин Кларитромицин Streptococcus pneumoniae (+ H.influenzae или Mycoplasma pneumoniae) 6 мес-15 лет, типичная, неосложненная (гомогенная тень на рентгенограмме) Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии (Клинические рекомендации, 2005-2006гг) продолжение

Описание слайда:

Амоксиклав, цефуроксим, цефтриаксон Гемофилюс, устойчивый пневмококк Макролид Амоксициллин, макролид, цефазолин, линкомицин, оксациллин Стафилококк, микоплазма Пенициллин, ампициллин Пенициллины, макролиды Пневмококк, микоплазма Не проводилась Рекомендуемое лечение Вероятный возбудитель Предшествующая терапия Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии

Описание слайда:

Амоксиклав, цефалоспорины 23- поколения, аминогликозид, ванкомицин, комбинации препаратов Кишечная палочка, резистентные стафилококки Цефазолин, линкомицин Карбопенемы, цефипим, ванкомицин, тиенам, азтреонам Резистентные стафилококки, гр. отрицат флора Аминогликозид+ цефалоспорины 2-3 поколения Карбопенем, цефипим, ванкомицин, рифампицин, аминогликозид в высоких дозах, ампициллин, пенициллин Пневмококк, гр. Отрицательная флора, резистентный стафилококк аминогликозид Рекомендуемое лечение Возбудитель Предшествующая терапия Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии (продолжение)

Описание слайда:

Современные цефалоспорины 1-е поколение: Кефзол -неактивен против грамотрицательной микрофлоры 2-е поколение: цефуроксим, цефамандол: неактивны против энтерококков, псевдомонад, 3-е поколение: Клафоран, неактивен в отношении псевдомонад, слабо – энтеробактерий

Описание слайда:

Международное название Цефазолин 1 Цефамандол 2 Цефуроксим 2 Цефокситин 2 Цефатоксим 3 Цефтриаксон 3 Цефтазидим 3 Цефоперазон 3 Сульперазон 3 Максипим 4 Цефалоспорины (продолжение) «АБОЛмед» Нацеф Цефамабол Цефурабол Анаэроцеф Цефабол Цефтриабол Вицеф Цефоперебол Сульперацеф Максицеф

Описание слайда:

Дженерики в лечении пневмоний Положительные моменты Производство по GMP стандартам Высококачественная европейская основа Вся линейка антибиотиков Приемлемая цена Низкая частота подделок Отсутствие информации о низкой эффективности Негативные моменты? Дженерики всегда хуже оригинала Отсутствие сравнительной информации по эффективности дженериков и оригинальных препаратов

Описание слайда:

Пульс-терапия азитромицином Вариант А: доза азитромицина 10 мг/кг массы тела 1 раз в день по схеме: 1-7-14 день. Вариант В: 10 мг/кг массы тела 1 раз в день 3 дня подряд в течение трех недель (Esposito S. et all, 2005)

Описание слайда:

Оценка эффективности терапии хламидийной инфекции 1. Исчезновение возбудителя 2. Исчезновение или снижение титра специфических антител Контрольные исследования АТ надо проводить не ранее чем через 2-3 месяца

Описание слайда:

Пневмония: инфузионная терапия Объемы внутривенно вводимой жидкости при пневмонии (при необходимости!!!) не должны превышать 20-30 мл/кг/сутки А. В большинстве случаев при лечении пневмонии достаточно орального введения жидкости А.

Описание слайда:

Лечение пневмоний: симптоматическое (синдромальное) лечение Наиболее часто при лечении П требуется назначение муколитических препаратов. В качестве противовоспалительной терапии можно использовать фенспирид (Эреспал) В,С Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, СВЧ и др., в том числе и в период репарации, мало эффективны, а в условиях поликлиники не назначаются.

Описание слайда:

Лечение пневмоний: симптоматическая терапия Жаропонижающие средства: противопоказаны Препараты железа: не применяются в остром периоде Плазма: вводят только при наличии гипопротеинемии Гипериммунная плазма ( специфические иммуноглобулины): эффективность не доказана Иммуноглобулин для в/в введения: сепсис, снижение уровня иммуноглобулинов Стимулирующие средства, антигистаминные средства, иммуномодуляторы и т.д.: не применяют Физиотерапия: применение ограничено

Описание слайда:

Усиление терапии пневмоний Противовоспалительная терапия –Эреспал, системная энзимотерапия Методы удаления мокроты: постуральный дренаж, вибрационный массаж

Описание слайда:

Лечение пневмоний: симптоматическая терапия Эффекты лазолвана: - разжижает вязкую мокроту ускоряет транспорт слизи повышает проникновение антибиотиков в очаг инфекции стимулирует образование сурфактанта потенцирует действие антибиотиков (А.Г. Чучалин, 2007)

Описание слайда:

Лечение пневмоний: симптоматическая терапия Эффекты Эреспала: Противовоспалительное В,С Спазмолитическое (папавериноподобное) Антигистаминное действие Муколитическое Противокашлевое Улучшает мукоцилиарный клиренс -

Описание слайда:

Длительность лечения пневмоний Лечение неосложненных пневмоний: 7-10 дней Лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний – 14 дней Лечение осложненных , внутрибольничных пневмоний -14-21 день и более

Описание слайда:

Мифы и пневмония у детей 1. При лечении пневмонии часто необходима инфузионная терапия 2. Пневмонию лучше лечить комбинациями антибиотиков После выписки из стационара ребенок нуждается в обязательном долечивании Лечение пневмонии и рахита несовместимы При пневмонии не бывает экспираторной одышки По результатам рентгенологического исследования можно установить этиологию пневмонии Ребенка в стационаре следует лечить до полного выздоровления

Скачать эту презентацию


Чтобы скачать материал, введите свой email, укажите, кто Вы, и нажмите кнопку

Нажимая кнопку, Вы соглашаетесь получать от нас email-рассылку

Если скачивание материала не началось, нажмите еще раз "Скачать материал".

Презентации по предметуИсточник: https://ppt4web.ru/medicina/pnevmonii-u-detejj-ehtiologija-diagnostika-lechenie.html
Какова классификация пневмоний у детей?
Что является основным в лечении пневмоний?

Пневмония — это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомами:

  • общей реакцией организма на инфекцию (признаки интоксикации — ухудшение общего состояния, аппетита; лихорадка и др.);
  • локальными изменениями в легких при физикальном обследовании (очаговые: укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы и др., см. ниже);
  • инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеарные нейтрофилы;
  • кашлем;
  • дыхательной недостаточностью — ДН (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др., см. ниже).

Заболеваемость пневмониями составляет в год около 15—20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5–6 случаев на 1000 детей старше 3 лет. Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии у детей раннего возраста являются перинатальная патология, аспирационный синдром как следствие синдрома рвот и срыгиваний, врожденные пороки сердца, рахит, другие гиповитаминозы и дефицитные состояния, в том числе иммунодефициты. Фактором, непосредственно предрасполагающим к развитию пневмонии, является охлаждение.

Смертность от пневмонии у детей в России, согласно данным Государственной статистики МЗ РФ, в 2001 году составила 116±3 на 100 000.

Этиология. Подавляющее большинство внебольничных («домашних», «уличных») пневмоний — результат активации эндогенной бактериальной флоры носоглотки, хотя возможно и экзогенное инфицирование. Многочисленные исследования показали, что клинически здоровые дети в 10—20% случаев при обследовании оказываются транзиторными носителями пневмококков, в 3—7% — гемофильной палочки или микоплазмы, хламидии пневмонии, в 20—45% — различных стафилококков. При острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), охлаждении или действии других стрессорных факторов эта флора может «активироваться», приводя к развитию пневмонии.

Установление конкретной этиологии пневмонии в практической деятельности врача весьма затруднительно, поскольку пневмония — заболевание острое, лечение часто проводится на дому, и, следовательно, существуют технические трудности, связанные с забором материала для микробиологического исследования.

  • В 70-80% случаев "домашних" пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia.
  • Вторым по частоте возбудителем пневмонии у детей раннего возраста считают Haemophilus influenzae (около 10-15% больных). При этом у них нередко выявляется сочетанная пневмококко-гемофильная этиология пневмонии.
  • В 60-70-х годах прошлого века довольно распространенными возбудителями пневмоний у детей первых месяцев жизни были стафилококки, но сейчас их как этиологический агент пневмонии идентифицируют гораздо реже.
  • У 10-12% больных детей пневмонию вызывают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae или Chlamydia psitaci.
  • У детей первых месяцев жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis.
  • Аспирационные пневмонии у детей раннего возраста, в частности с гастроэзофагеальным рефлюксом, которым обусловлены рвоты и срыгивания, нередко вызываются грамотрицательной флорой (E. coli и др.).
  • Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой - бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-микоплазменной.
  • Вирусная пневмония - редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и РС-вирусной этиологии. Диагноз вирусной пневмонии оправдан лишь при выявлении на рентгенограмме негомогенной пневмонической тени без четких контуров, сегментарных неплотных теней, быстро исчезающих без лечения; отсутствии типичных для бактериальной пневмонии сдвигов гемограммы; неэффективности лечения антибиотиками.

Классификация пневмоний у детей представлена в табл. 1.

  • Очаговая. Очаги чаще бывают размером 1 см и более.
  • Очагово-сливная — инфильтративные изменения в нескольких сегментах или во всей доле легкого, на фоне которых могут быть видны более плотные участки инфильтрации и/или полости деструкции.
  • Сегментарная — в процесс вовлекается весь сегмент, который, как правило, находится в состоянии гиповентиляции, ателектаза.
  • Тяжелая форма пневмонии диагностируется в тех случаях, когда:
  • больной нуждается в интенсивной терапии легочно-сердечной недостаточности или токсикоза;
  • пневмония протекает с осложнениями.

Затяжные пневмонии диагностируют при отсутствии разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 мес. от начала болезни. При рецидивировании пневмонии необходимо обследование ребенка на наличие муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, хронической аспирации пищи и др.

Патогенез. Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел. Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях. Лимфогенный путь — редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.

Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.

В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.

Полное обратное развитие изменений при катаральном и фибринозном формах воспаления занимает в среднем 3 недели. Возникновение ателектаза сегмента или доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброзной трансформации.

Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом:

токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока — более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6—8 недель).

При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда (синдром Хегглина), дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.

Дыхательная недостаточность — состояние, при котором либо легкие не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности при острой пневмонии представлена в табл. 2.

Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:

  • кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;
  • водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.

Диагностика острых пневмоний

Общая симптоматика является основой клинической диагностики пневмоний, принимая во внимание то, что у детей раннего возраста на первый план при пневмониях выступают признаки ДН, интоксикации, а локальные физикальные изменения в легких чаще появляются позже.

Анализ данных относительно распространенности различных симптомов при пневмонии позволил предложить следующую диагностическую схему при первом осмотре больного с острым респираторным заболеванием (ОРЗ).

  1. Если при осмотре у ребенка, независимо от уровня температуры и при отсутствии обструкции, имеется:
    • учащение дыхания (60 в минуту у детей первых месяцев жизни, 50 в минуту у детей 2 — 12 мес., 40 в минуту у детей 1 — 4 лет);
    • втяжение межреберий;
    • стонущее (кряхтящее) дыхание;
    • цианоз носогубного треугольника;
    • признаки токсикоза («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре тела), то состояние расценивается как тяжелое с большой вероятностью наличия пневмонии.
    Этим больным следует назначить антибиотик (см. табл. 3.) и направлять их в стационар
  2. Если у ребенка нет признаков, указанных в пункте 1, но имеются:
    • температура 38° C дольше 3 дней;
    • локальные физикальные признаки пневмонии;
    • асимметрия хрипов,
    то следует предположить наличие пневмонии.
    Этим больным необходимо сделать анализ крови, направить их на рентгенографию; при невозможности ее проведения — назначить антибиотик. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности
  3. Если у ребенка с ОРЗ и признаками бронхиальной обструкции имеются:
    • асимметрия хрипов;
    • «воспалительная» гемограмма,
    этом случае cледует исключить пневмонию, назначить рентгенологическое исследование. Госпитализации подлежат больные с признаками дыхательной недостаточности.
  4. Если у ребенка фебрильная температура в течение 1—2 дней при отсутствии указанных выше признаков, то его следует наблюдать на дому как больного ОРЗ без пневмонии.

Помимо перечисленных в схеме показаний к госпитализации, следует принимать во внимание такие факторы, как преморбидный фон (гипотрофия, аномалии конституции и др.), низкий социальный статус семьи, психологические особенности родителей.

Особенности клинических проявлений пневмонии зависят от возраста, преморбидного фона, морфологической формы заболевания и возбудителя (табл. 3).

Лечение

Пневмония — инфекционное заболевание, а потому главное в лечении больного — назначение антибиотиков.

Основные принципы антибактериальной пневмонии следующие:

  • антибиотики при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного назначают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у нетяжелого больного решение принимают после рентгенографии;
  • первичный выбор антибиотика проводят эмпирически, ориентируясь на признаки, представленные в табл. 3, но, принимая во внимание этиологическую структуру «домашних» пневмоний, при наличии даже минимальных признаков бактериального токсикоза целесообразно начинать терапию с «защищенных» беталактамов — амоксиклав, аугментин и др. или цефалоспоринов II поколения, а при «атипичных» пневмониях — с современных макролидов (сумамед, макропен, кларитромицин и др.);
  • макролидные антибиотики не следует назначать как препараты первого ряда при обычных — не «атипичных» пневмониях;
  • показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии; развитие нежелательных побочных эффектов (прежде всего непереносимости — в первую очередь аллергических реакций) от препарата первого выбора;
  • пневмококки устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия внебольничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима;
  • при неосложненных нетяжелых пневмониях следует отдавать предпочтение назначению препаратов перорально, переходя на парентеральное введение при утяжелении течения заболевания; если терапия была начата парентерально, после снижения температуры и улучшении состояния больного следует перейти на пероральный прием антибиотика;
  • после курса антибактериальной терапии целесообразно назначение биопрепаратов.

Другие виды лечения

  • Постельный режим показан на весь лихорадочный период. Питание должно соответствовать возрасту и обязательно быть полноценным.
  • Объем жидкости в сутки для детей до года с учетом грудного молока или молочных смесей составляет
  • 140—150 мл/кг массы. Целесообразно 1/3 суточного объема жидкости давать в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит) или фруктовых, овощных отваров. Диетические ограничения (химически, механически и термически щадящая пища) определяют в зависимости от аппетита и характера стула.
  • В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 — 19°С), увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды.
  • Жаропонижающие средства систематически не назначаются, так как это может затруднить оценку эффективности антибактериальной терапии. Исключение составляют дети, имеющие преморбидные показания для снижения температуры.

Лихорадку при многих инфекционных заболеваниях, в том числе при острых респираторных инфекциях, следует рассматривать как фактор, стимулирующий защитные силы организма. Многие бактерии и вирусы быстрее гибнут при повышенной температуре, на ее фоне организм отдает полноценный иммунный ответ Th1-типа — продукцию g-интерферона, интерлейкина-2 и фактора некроза опухолей, стимулирующих продукцию IgG-антител и клеток памяти. Необоснованное и частое назначение лекарственных препаратов при любом повышении температуры может привести к различным осложнениям (сенсибилизация к лекарственным препаратам, агранулоцитоз, синдром Рея и др.).

Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются:

  • температура тела выше 39°С;
  • плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная головная боль и др.);
  • повышение температуры до 38°С у детей младше 3 месяцев, с фебрильными судорогами в анамнезе и заболеваниями центральной нервной системы или хроническими, плохо компенсированными заболеваниями сердца, почек и др.;
  • выраженная централизация кровообращения.

При «красном» типе лихорадки (горячие конечности, гиперемия лица, чувство жара) снижение температуры тела начинают с методов физического охлаждения. Тело ребенка обтирают в течение 5 минут водой 30—32°С. После обтирания ребенка не следует укутывать. Процедуру повторяют каждые 30 минут 3—4 раза.

При отсутствии эффекта от физических методов или при наличии описанных ранее показаний для медикаментозного снижения температуры назначается парацетамол (панадол, тайленол, эффералган и др.) в разовой дозе 10—15 мг/кг. Препарат дают ребенку не чаще 2—3 раз в сутки.

  • Аспирин в педиатрической практике с целью снижения температуры тела при вирусных инфекциях не применяют ввиду возможного развития синдрома Рея, высокой частоты тромбоцитопатий в популяции (5%).
  • Частое применение анальгина нежелательно из-за опасности развития агранулоцитоза, поражения почек.
  • Из списка жаропонижающих препаратов, применяющихся у детей, в настоящее время исключен и амидопирин.

При наличии у ребенка «бледного» типа лихорадки (озноб, бледность и мраморность кожных покровов, холодные конечности) физические методы охлаждения не применяют. Лечение начинают с сосудистых препаратов в разовой дозе: никотиновая кислота — 1 мг/кг; дибазол — 0,1мг/кг; папаверин — 1 — 2 мг/кг. При потеплении конечностей, появлении чувства жара можно назначить возрастную дозу парацетамола.

При мучительном или упорном кашле у больных пневмонией широко используют мукорегуляторные средства: облегчающие эвакуацию мокроты (отхаркивающие) и разжижающие мокроту (муколитические) средства.

Отхаркивающие средства повышают секрецию жидкого компонента мокроты и улучшают транспорт мокроты за счет усиления моторики бронхов. При назначении отхаркивающих средств необходимо обеспечить достаточную гидратацию, поскольку потеря воды повышает вязкость мокроты. Применяют микстуры на основе настоя корня алтея с добавлением натрия бензоата, калия иодида и нашатырно-анисовых капель. Такие препараты, как бронхикум, «Доктор Мом», также относятся к отхаркивающим средствам.

Муколитические средства способствуют разжижению мокроты путем химического воздействия на молекулу муцина. При заболевании нижних дыхательных путей с образованием густой вязкой мокроты целесообразно использовать препараты, содержащие ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист, флуимуцил, мукобене). Механизм действия ацетилцистеина связан со способностью свободных сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости мокроты. Доказано его антиоксидантное действие, способствующее поддержанию функциональной активности и морфологической целостности клеток респираторного тракта.

Муколитическим действием обладают производные алкалоида вазицина — бромгексин, бизолвон, мукосалван. Эти препараты уменьшают вязкость секрета, восстанавливают мукоцилиарный клиренс, стимулируют синтез эндогенного сурфактанта.

Карбоцистеины (мукодин, мукопронт, бронкатар) обладают одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектом. Под действием препаратов этой группы происходит регенерация слизистой оболочки бронхов, восстановление ее структуры, уменьшение количества бокаловидных клеток, восстановление секреции IgA, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Ингаляции протеолитических ферментов (химотрипсин, химопсин и др.) исключены из арсенала пульмонологии, так как могут провоцировать развитие фиброзных изменений в легких.

Полезны настои трав (подорожник, крапива, мать-и-мачеха, корень ипекакуаны, плод аниса, корень солодки и др.) или лекарственных форм из них — эвкабал, мукалтин.

Ингаляции теплой водой или 2%-ным раствором натрия гидрокарбоната являются хорошими муколитиками и не намного уступают по эффективности муколитическим препаратам.

Антигистаминные препараты и средства, угнетающие кашель, не показаны.

Банки и горчичники в лечении детей раннего возраста, больных пневмониями, в настоящее время не используются.

  • Физиотерапия. В остром периоде показано назначение СВЧ (5—7 сеансов), индуктотермии; электрофореза с 3%-ным раствором калия йодида (10 сеансов).
  • Массаж и ЛФК целесообразны сразу же после нормализации температуры.
  • В стационаре детей помещают в отдельный бокс. Ребенок может быть выписан из стационара сразу же по достижении клинического эффекта для того, чтобы избежать суперинфекции и перекрестной инфекции. Сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не является противопоказанием к выписке.

Реабилитацию детей, перенесших пневмонию, обычно проводят в домашних условиях и назначая сочетанные курсы виферона-1 и бифидум-препаратов, комплекса витаминно-минеральных препаратов. У часто болеющих детей полезен курс ИРС-19 или рибомунила.

Профилактические меры включают:

  • проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий;
  • рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища;
  • предупреждение ОРВИ, вакцинопрофилактика пневмоний, конъюгированная вакцина против H. influenzae, пневмококка, вакцинопрофилактика гриппа);
  • профилактика внутрибольничных пневмоний (госпитализация в боксы, отказ от необоснованного назначения антибиотиков).
Литература
  1. Практическая пульмонология детского возраста / Под ред. В. К. Таточенко. М., 2000, с. 113-138.
  2. Шабалов Н. П. Детские болезни. СПб: Питер, 2002, с. 348-408.
Н. П. Шабалов, доктор медицинских наук, профессор Детская клиника ВМА, Санкт-Петербург


Источник: https://www.lvrach.ru/2003/02/4530038/


О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА

Казанский государcтвенный медицинский университет

Пикуза Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечфака

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-71-72, e-mail: [email protected]

В лекции с современных позиций освещены основные вопросы, касающиеся особенностей этиологии, эпидемиологии, диагностики, клинической картины и лечения внебольничных пневмоний у детей раннего возраста. Кроме того, при изложении материала сделан акцент на особенностях течения внебольничных пневмоний у детей с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, перинатальная патология центральной нервной системы, гипотрофия, аллергические заболевания), выделены группы пациентов с риском тяжелого и жизнеугрожающего течения воспалительного процесса в легких.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, дети раннего возраста, диагностика, лечение.

 

O.I. PIKUZA, E.A. SAMORODNOVA

Kazan State Medical University

Contemporary pecularities of community-acquired pneumonia in children of tender age

In this lecture from the current position are highlighted the main issues related to characteristics of the etiology, epidemiology, diagnosis, clinical presentation and treatment of community-acquired pneumonia in young children. In addition, in presenting the material special focus was on the features of the current community-acquired pneumonia in children with burdened premorbid background (rickets, anemia, perinatal pathology of the central nervous system, malnutrition, allergies), the groups of patients at risk of severe and life-threatening inflammation process in lungs were described.

Key words: community-acquired pneumonia, children of tender age, diagnostics, treatment.

Патология респираторного тракта традиционно имеет высокий удельный вес в структуре заболеваемости у детей всех возрастных групп, однако именно в раннем возрасте она может составлять до 80% всех случаев. Особое место среди острых и хронических болезней органов дыхания занимает пневмония как одна из основных причин госпитализации детей в пульмонологическое отделение, возможности развития жизнеугрожающих осложнений и даже летального исхода.

Несмотря на то, что за последние десятилетия в нашей стране и в мире были достигнуты существенные успехи в ее диагностике и лечении, это заболевания по-прежнему остается острой проблемой не только пульмонологии, но и педиатрии в целом. Так, согласно данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 155 миллионов случаев заболевания пневмонией у детей, причем из них погибает примерно 1,4 миллиона в возрасте до пяти лет. Таким образом, это заболевание является одной из ведущих причин детской смертности во всем мире. В подавляющем большинстве случаев эти смерти можно предупредить как с помощью профилактических мероприятий, направленных на иммунизацию, адекватное питание и устранение экологических факторов, так и обеспечением всем заболевшим пневмонией рационального ухода и лечения (прежде всего антибиотикотерапии) [1]

В Российской Федерации заболеваемость пневмонией за период 1999-2009 гг. среди детей и подростков составляла 7,95-8,86%, кроме того, она имеет отчетливую возрастную динамику — максимальная заболеваемость наблюдается в 2-4 года и в 15-18 лет. В настоящее время пневмониями, по данным отечественных авторов, ежегодно болеют около 15-20 на 1000 детей первых трех лет жизни и примерно 5-6 на 1000 детей старше 3 лет [2-4]. Распространенность данной патологии (данные за 2008 г.) существенно варьирует по отдельным регионам страны — от 2,3 до 24,3% (в Республике Татарстан — 2,8% в 2004 г.) [2, 5].

Смертность детей от болезней органов дыхания (в т.ч. пневмонии) в РФ занимает 3-е место в структуре причин смерти. За последние годы произошло снижение этого показателя, особенно у детей до 1 года — с 16,1 на 10 000 родившихся в 1995 г. до 3,5 в 2009 г. (в РТ за 2012 г. — 1,8 на 10 000 родившихся) [2, 6, 7]. Больничная летальность в РФ снизилась до 0,6%, однако у 70% детей до 1 года причиной смерти в стационаре стала именно пневмония, причем досуточная летальность составила 40%, и этот показатель, к сожалению, не снижается [2, 8]. Все приведенные данные касаются общих показателей заболеваемости и смертности от пневмонии, распространенность внебольничной и госпитальной форм заболевания в настоящее время в нашей стране отдельно не регистрируется.

Определение: внебольничная пневмония (ВП) (синонимы: домашняя, амбулаторная) — острое инфекционное заболевание различной (преимущественно бактериальной) природы, развившееся вне больницы или в первые 48-72 часа госпитализации, сопровождающееся лихорадкой и симптомами поражения нижних дыхательных путей (одышка, кашель и физикальные данные), при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.

Этиология. Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К наиболее распространенным в мире относятся Streptococcus pneumoniaе — наиболее распространенная причина бактериальной пневмонии у детей; на втором месте Haemophilus influenzae type b (Hib); респираторно-синцитиальный вирус является основной причиной вирусной пневмонии; у ВИЧ-инфицированных детей в качестве этиологического фактора преобладает оппортунистическая флора, в частности Pneumocystis jiroveci.

В РФ наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей также являются пневмококк (в 20-60% случаев), респираторные микоплазма (в 5-50%) и хламидии (в 5-15%). Реже регистрируются Haemophilus influenzae, Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.), Staphylococcus aureus — в 3-10% случаев, соответственно по каждому возбудителю, и др. Что касается детей раннего возраста, значительный удельный вес в этиологической структуре имеют респираторные вирусы: респираторно-синцитиальный вирус (РС), вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы и др. Они могут выступать как самостоятельная причина пневмонии, так и в ассоциации с бактериальной флорой [9].

Общеизвестно, что этиология пневмоний у детей тесно связана с возрастом ребенка. Так, в первом полугодии жизни более значимы в этиологии E.сoli, K.pneumoniae, S.aureus и респираторные вирусы, тогда как роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, поскольку у детей существует пассивный трансплацентарный иммунитет. Другая группа пневмоний в данном возрастном периоде — пневмонии, вызванные атипичной флорой, в основном C.trachomatis и M.hominis, как правило, заражение происходит интранатально от матери.

Со второго полугодия жизни и в дошкольном возрасте пневмонии в основном вызываются пневмококком, нередко высевается также бескапсульная гемофильная палочка и в 7-10% случаев H.influenzaeтип b, которая ассоциирована, как правило, с тяжелым и осложненным течением.

В последние годы появился ряд публикаций, посвященных РС-инфекции у детей раннего возраста и ее роли в развитии острой тяжелой патологии респираторного тракта. Так, у детей младше 5 лет РС-вирус является наиболее частым патогеном дыхательных путей и верифицируется в 62% случаев, причем 10-30% — это вирусные пневмонии. Следует подчеркнуть, что опасность данного возбудителя связана с тем, что перенесенная детьми до 1 года РС-инфекция в последующем может привести к формированию устойчивой бронхиальной гиперреактивности с трансформацией в бронхиальную астму. Практическим врачам особое внимание следует уделять следующим группам пациентов, у которых данная инфекция может принять тяжелое, осложненное и даже жизнеугрожающее течение:

  • недоношенные, особенно менее 35 недели гестации;
  • возраст младше 3 мес. на момент инфекции;
  • вес менее 5 кг;
  • хронические болезни легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз);
  • гемодинамически значимые врожденные пороки сердца;
  • врожденный иммунодефицит;
  • тяжелые нейромышечные болезни;
  • интоксикация на момент инфекции;
  • наследственная предрасположенность к бронхиальной астме [9-11].

К настоящему времени достигнуты значимые результаты в исследовании патогенеза инфекционного процесса в легких, определившие основные направления диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей. Доказано, что возникающее в паренхиме легких воспаление зависит от количества и вирулентности патогенов, состояния защитных механизмов респираторного тракта и организма ребенка в целом (рис. 1).

Рисунок 1.

Патогенез внебольничной пневмонии

Среди основных механизмов развития пневмонии на первом месте у детей раннего возраста находится аспирация инфицированного секрета носоглотки, которая обычно происходит во сне, так происходит инфицирование S.pneumoniae, H.influenzae, грамотрицательными бактериями, анаэробами. Не менее значимым путем заражения является вдыхание аэрозоля с микроорганизмами — наиболее актуально это для M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila, C. рsittaci и респираторных вирусов. Гораздо реже у детей наблюдается гематогенное (а также лимфогенное) распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции (Staphylococcus aureus) [2].

Риск развития и течение внебольничной пневмонии у детей раннего возраста в значительной степени обусловлены преморбидным фоном, что непременно должно учитываться врачом-педиатром при определении тактики лечения и показаний к госпитализации. Модифицирующими факторами риска пневмонии являются тяжелые энцефалопатии, недоношенность, морфофункциональная незрелость и/или внутриутробная инфекция у детей 1 года жизни, задержка внутриутробного развития и постнатальная гипотрофия 2–3-й степени, врожденные пороки развития, хронические заболевания легких (в т.ч. бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма), сердечнососудистой системы, почек, онкогематологические заболевания, иммунокомпрометированные пациенты. Из социальных факторов наиболее значимыми являются невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях в силу асоциального поведения членов семьи или низкого экономического уровня [3, 4].

Классификация внебольничной пневмонии: в соответствии с МКБ-10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» пневмонии подразделяются по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная (J12-J18). По морфологии выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, лобарную и интерстициальную пневмонии. Заболевание может иметь как острое (длительность до 6 недель), так и затяжное (более 6 недель) течение, по тяжести быть средней тяжести и тяжелой. Тяжесть ВП определяется выраженностью клинических синдромов и наличием осложнений, которые подразделяются на плевральные, легочные, легочно-плевральные и внелегочные [12].

Клиническая диагностика ВП. Для классической (типичной) картины пневмонии характерны определенные клинические симптомы и синдромы. Они включают инфекционный токсикоз (острое начало с лихорадкой, ознобом, потерей аппетита), кашель, одышку при отсутствии бронхообструкции (критерии ВОЗ: >60 в минуту у детей первых месяцев жизни, >50 в минуту у детей 2-12 мес., >40 в минуту у детей 1-4 лет). Физикальные данные характеризуются локальностью (очаговостью) симптоматики: укорочением перкуторного звука, бронхофонией, бронхиальным дыханием, локальными мелкопузырчатыми хрипами, крепитацией. Однако следует отметить, что они выявляются только у 40-80% больных.

У части пациентов клиника пневмонии может проявляться малосимптомно, особенно в начале заболевания, у детей раннего возраста превалируют симптомы общей интоксикации, что существенно затрудняет диагностику заболевания. Поэтому особенно важным для постановки диагноза внебольничной пневмонии является проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки.

В научно-практической программе «Внебольничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профилактика» (2011) изложены следующие критерии диагноза заболевания:

А. Достоверные:

Выявление на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтрации легочной ткани + 1-2 из нижеследующих критериев:

  • Лихорадка выше 380С ≥ 3 дней
  • Кашель с мокротой
  • Физикальные симптомы пневмонии
  • Лейкоцитоз >10*109/мкл и (или) палочкоядерных нейтрофилов >10%

Б. Вероятные: наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

В. Исключает пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.

Следует остановиться на особенностях клинической картины ВП у детей с отягощенным преморбидным фоном. Так у детей с аллергически измененной реактивностью наряду с локальными признаками пневмонии характерен диффузный бронхит, нередко с обструктивным компонентом. В крови регистрируется умеренная эозинофилия, лимфоцитоз. Заболевание принимает затяжной характер со склонностью к рецидивам. У данной группы пациентов зачастую пневмония сочетается с экссудативными изменениями на коже и слизистых.

Клиническая картина пневмонии у детей с внутричерепной родовой травмой характеризуется атипичностью течения. Изначально преобладает неврологическая симптоматика: нарастает вялость, адинамия, снижение рефлексов, мышечная гипотония, усиливается бледность, цианоз, срыгивание, рвота. Температура чаще нормальная или субфебрильная с периодическими подъемами до фебрильных цифр. Одышка с поверхностным дыханием, нередко развиваются брадипноэ и апноэ. Гематологические показатели малоинформативны. Течение пневмонии на фоне перинатальной энцефалопатии гипоксического генеза существенно зависит от выраженности неврологического дефекта. Чаще развивается нейротоксикоз, характерна быстрая манифестация процесса с нарушением микроциркуляции, кислотно-основного состояния, водно-солевого обмена, нередко развивается деструкция легочной ткани, сердечно-сосудистая недостаточность. При наличии миатонического синдрома наблюдается склонность к торпидному течению, с длительным сохранением физикальных изменений из-за нарушения дренажной функции бронхов.

У детей, больных рахитом, ВП в большинстве случаев развивается остро с появления выраженных признаков дыхательной недостаточности вследствие неэффективной экскурсии грудной клетки (участки гиповентиляции), усугубляется ацидозом, полигиповитаминозом, снижением иммуннологической реактивности. Болезнь может носить затяжной, рецидивирующий характер, особенно при рахите II, III. Из-за гипотонии мышц дыхательных путей мокрота плохо эвакуируется, что требует дополнительных терапевтических мероприятий. У детей с тяжелым вариантом течения рахита клиника пневмонии может быть стертой, что требует особой настороженности врача-педиатра, поскольку в этом случае диагноз ставится иногда только по рентгенограмме (ателектазы, сливные тени в нижнемедиальных отделах).

Особой группой риска по развитию ВП являются дети с гипотрофией, так как в этом случае отмечается повышенная чувствительность к инфекциям из-за снижения иммунитета, наличия адидоза, полигиповитаминоза. Если при гипотрофии I степени клиническая картина ВП практически не отличается от обычной, то при II степени симптоматика менее яркая: температура чаще субфебрильная, признаки дыхательной недостаточности выражены умеренно, физикальные данные достаточно скудные: при перкуссии укорочение перкуторного звука паравертебрально, выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых хрипов, при глубоком вдохе в нижнемедиальных отделах. На рентгенограмме усиление рисунка в прикорневых зонах и паравертебрально, нередко обнаруживаются ателектазы. Тоны сердца приглушены, живот вздут. В крови анемия, лейкопения, СОЭ в норме или повышена. При гипотрофии III степени клинические симптомы стерты. Даже при выраженной дыхательной недостаточности цианоз малозаметен из-за анемии, дыхание поверхностное, гипотермия, единичные хрипы в легких при глубоком вдохе. У пациентов часты бактериальные осложнения — отит, пиелонефрит, сепсис.

При постановке диагноза ВП и определении тактики лечения заболевания необходимо помнить о следующих критериях тяжести: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса; возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких; поражение двух и более долей легких (вне зависимости от возраста); наличие плеврального выпота. Эти пациенты требуют интенсивной терапии в условиях стационара.

Стандарт диагностики ВП предусматривает проведение ряда лабораторно-инструментальных исследований. Обязательным является обзорная рентгенография, которая позволяет определить размер инфильтрации легких и ее распространенность; наличие или отсутствие плеврального выпота и деструкции легочной паренхимы.

Из лабораторных тестов необходимо проведение общего анализа крови с лейкоформулой в динамике лечения, где при типичной ВП регистрируются лейкоцитоз >10-12·109/л и палочкоядерный сдвиг >10% либо лейкопения <3·109/л.



Из биохимических параметров крови важно оценить активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови, кислотно-основное состояние, С-реактивный белок, уровень прокальцитонина.

Для этиологической верификации ВП могут быть использованы микробиологические тесты (посев мокроты, крови), серодиагностика, ПЦР-диагностика, экспресс-методики (иммунофлуоресцентный анализ, определение антигена микроорганизмов в моче и др.). Возможности микробиологической диагностики у детей раннего возраста ограничены объективными причинами: сложность забора мокроты, использованием антибиотиков без назначения врача родителями ребенка при позднем обращении за медицинской помощью, снижение качества питательных сред для культивирования микробной флоры. Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии!

Из других инструментальных методов при диагностике ВП, особенно у детей с отягощенным преморбидным фоном, по показаниям с целью проведения дифференциальной диагностики могут быть использованы компьютерная томография органов грудной клетки, исследование плеврального экссудата, фибробронхоскопия, потовый тест, ЭКГ, УЗИ внутренних органов и др. [13].

Дифференциальная диагностика пневмоний представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей

Категория пациентов

Заболевания

Дети грудного возрастааспирация, инородное тело в бронхах, трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легкого, сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина
Дети старше 1-2 летсиндром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA, муковисцидоз
Все возрастные группытуберкулез легких
Пациенты с тяжелыми дефектами иммунитетавовлечение легких в основной патологический процесс, а также последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.)
Редкие случаиопухоли респираторного тракта, органов средостенья или метастазы в легкие

Лечение ВП: хотя в большинстве отечественных и зарубежных руководств в случаях неосложненных форм предпочтение отдается амбулаторной тактике лечения, тем не менее каждый педиатр обязан помнить о следующих основных показаниях к госпитализации детей с пневмонией:

  1. жизненные — пациенту необходима интенсивная терапия, реанимационные мероприятия: ДН 2–3-й ст., тяжелые и осложненные формы пневмонии;
  2. особенности реактивности организма ребенка, которые могут способствовать тяжелому или затяжному течению заболевания: дети раннего возраста (особенно новорожденные, недоношенные, грудные дети); наличие сопутствующих заболеваний: рахит, гипотрофия, анемия, пороки развития, хроническая соматическая патология и т.д.;
  3. социальные: дети из асоциальных семей или семей с низким достатком; дети из закрытых детских коллективов; неудовлетворительный комплаенс и др.

Общие принципы терапии пневмонии базируются в большинстве случаев на эмпирической антибактериальной терапии, адекватной оксигенотерапии при тяжелых формах и по показаниям инфузионной терапии. При пневмонии назначение антибиотика необходимо проводить как можно в более ранние сроки, поскольку более позднее назначение ухудшает прогноз заболевания (возникновение осложнений и риска летальности) [2- 4, 13, 14].

В амбулаторных условиях для лечения нетяжелых форм пневмонии согласно современным рекомендациям должны применяться антибиотики преимущественно пероральным способом. При тяжелой пневмонии показана ступенчатая антибиотикотерапия, когда в первые дни антибиотик вводится парентерально, а при улучшении состояния осуществляется переход на пероральный путь введения.

Препаратами первого ряда для лечения неосложненной пневмонии в амбулаторных условиях являются амоксициллин (амоксициллин/ клавуланат) и современные макролиды при подозрении на атипичный возбудитель или непереносимость β-лактамных антибиотиков. Препаратами второго выбора в амбулаторных условиях являются пероральные цефалоспорины второго и третьего поколения (табл. 2).

Таблица 2.

Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма

Этиология

Стартовый препарат

Альтернатива

1-6 мес.,

типичная

E.coli, др. энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и HibВнутрь, в/в:

амоксициллин/ клавуланат

Внутрь, в/в, в/м: цефтриаксон

В/в, в/м:

карбапенем, ванкомицин

1-6 мес.,

атипичная

C. trachomatis, реже пневмоцисты и M.hominisВнутрь: макролидВнутрь:

ко-тримаксозол

6 мес. — 15 лет,

типичная неосложненная

Пневмококк, бескапсульная гемофильная палочкаВнутрь: амоксициллин.

Джозамицин, азитромицин при непереносимости лактамов

Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим аксетил, в/в:

цефалоспорины 1–2-го поколения

6 мес. — 15 лет,

атипичная

M.pneumoniae, C.pneumoniaeмакролидДоксициклин (детям старше 8 лет)
6 мес. — 15 лет,

типичная осложненная

Пневмококк, у детей до 5 лет Hib, редко стрептококкВ/в, в/м:

ампициллин или цефазолин

До 5 лет:

амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим

В/в, в/м:

цефалоспорины 3-го поколения, ванкомицин

Следует помнить, что к антибактериальным препаратам, не рекомендованным для лечения ВП у детей, относятся аминогликозиды, пероральный ампициллин, ампиокс, сульфаниламиды и цефалоспорины первого поколения.

Оценка эффективности этиотропной терапии проводится через 48 ч., а при тяжелой пневмонии — через 48-72 ч. Необходимо ориентироваться в первую очередь на динамику выраженности симптомов токсикоза и ДН: снижение температуры, улучшение самочувствия и аппетита, уменьшения одышки.

Об отсутствии клинического эффекта свидетельствует сохранение более 48-72 часов температуры >38С при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки и гипоксемии. В такой ситуации требуется незамедлительная смена антибиотика.

Отмена антибактериальной терапии возможна при достижении стойкой нормализации температуры в течение 3 дней. Общий курс антибактериальной терапии при неосложненной ВП в среднем составляет 5-7 дней. При тяжелой или осложненной пневмонии необходимо ее продлить до 10 дней, а при хламидийной и микоплазменной — до 10-14 дней.

Следует учесть, что назначение антипиретиков затрудняет оценку эффективности антибиотикотерапии и потому должно быть ограничено строгими показаниями (фебрильные судороги, неврологическая патология в анамнезе, гипертермия и т.п.).

Важными аспектами терапии является режим больного и гидратация. На период выраженности синдрома токсикоза и ДН назначается постельный режим с последующим расширением при наступлении эффекта антибактериальной терапии. Водный режим пациента должен быть адекватным, но следует учитывать опасность гипергидратации вследствие выброса антидиуретического гормона. При неосложненной и при большинстве осложненных пневмоний оральная гидратация является достаточной и проводится соответствующими растворами с низким содержанием натрия (Гастролит, Глюкосолан и др.), Регидроном, а также добавляют воду, чай, соки. Общий объем жидкости за сутки у детей раннего возраста должен быть менее полной суточной потребности. Инфузионная терапия при ВП показана при выраженном эксикозе, коллапсе, угрозе ДВС-синдрома, инфекционно-токсическом шоке объемами до 20-30 мл/кг/сут, равномерно распределенными в течение суток, коллоидные растворы должны составлять 1/3 объема. Введение щелочных растворов без определения КЩС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции. При первой возможности необходим переход к оральной регидратации как наиболее физиологичному пути поступления жидкости.

Оксигенотерапия должна назначаться интраназально или лицевой маской пациентам, у которых насыщение кислородом при вдыхании воздуха составляет менее 92%, чтобы поддерживать сатурацию выше 92%.

Применение муколитиков и отхаркивающих препаратов в первые дни лечения пневмонии не обосновано, учитывая тот факт, что кашель не является главным симптомом заболевания и не определяет тяжесть состояния пациента, а поэтому не требует неотложного лечения. В дальнейшем при появлении у пациента интенсивного малопродуктивного кашля возможно применение различных муколитических средств, не рекомендовано применение отхаркивающих у детей раннего возраста.

Применение бронхолитических средств показано при наличии бронхообструктивного синдрома (микоплазменные, хламидийные и вирусные пневмонии) или при развитии ВП у больного с бронхиальной астмой. Препаратами выбора являются β2-агонисты короткого действия как в виде монотерапии, так и в составе комбинированных препаратов (беродуал).

Эффективность иммунотерапии — нормального (в т.ч. внутривенного) и специфических иммуноглобулинов (стафилококкового, синегнойного и др.) не доказана, введение альбумина оправдано только при гипопротеинемии.

Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства, иммуномодуляторы не улучшают исхода пневмонии, существенно удорожая лечение и часто являясь причиной побочных реакций.

Из немедикаментозных средств могут использоваться амбулаторно ЛФК и дыхательная гимнастика для ускорения рассасывания плевральных изменений. Электропроцедуры при ВП излишни, так как увеличивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции.

Профилактика ВП у детей. Первичная и вторичная профилактика пневмоний предусматривает комплекс неспецифических и специфических мероприятий. В основе специфической профилактики лежит вакцинопрофилактика детских капельных инфекций и гриппа, на фоне которых развиваются бактериальные пневмонии, а также массовая вакцинация против пневмококковой и гемофилюсной инфекций. Кроме того, детям высокого риска тяжелого течения РС-инфекции до 2 лет показана пассивная иммунизация моноклональными антителами к РС-вирусу (паливизумаб). Неспецифическая профилактика ВП подразумевает проведение комплекса социально-гигиенических мероприятий, рациональное питание, закаливание, улучшение экологии жилища и окружающей среды, предупреждение ОРВИ.

В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть огромную значимость внебольничной пневмонии в структуре заболеваемости детского возраста в масштабе каждого региона, страны и мировой политики в целом. В ноябре 2009 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ были приняты Глобальный план действий по профилактике пневмоний (GAPP), а в апреле 2013 г. — «Комплексный глобальный план действий по профилактике пневмонии и диареи и борьбе с ними», цель которых активизация борьбы с пневмонией и диареями путем проведения следующих комбинированных мероприятий по защите детей от этих заболеваний, их профилактике и лечению:

— защита каждого ребенка путем обеспечения качества окружающей среды, где дети подвергаются низкому риску развития пневмонии (исключительно грудное вскармливание до 6 мес., надлежащее питание, профилактика низкой массы при рождении, уменьшение загрязнения воздуха внутри помещений и мытье рук);

— профилактика пневмонии с помощью вакцинации против кори, коклюша, пневмококковой и гемофильной инфекций, а также профилактика и лечение ВИЧ-инфекции и дефицита цинка);

— лечение пневмонии: обеспечение доступа каждого больного ребенка к лечению (правильному уходу и рациональной антибиотикотерапии) — либо с помощью работника здравоохранения на уровне отдельных сообществ, в случае тяжелого заболевания — в медицинском учреждении.

По мнению экспертов, реализация этих мероприятий позволит снизить к 2015 г. смертность детей от пневмонии в мире на 65% и уменьшить число тяжелых пневмоний на 25% по сравнению с показателями 2000 г., а к 2025 году сведет к нулю предотвратимые случаи смерти детей от диареи и пневмонии и сохранит здоровье детского населения [1, 15].

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. ВОЗ, информационный бюллетень, № 331, ноябрь 2012 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/index.html

2. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. — Москва: Оригинал-макет, 2011. — 64 с.

3. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство / В.К. Таточенко. — Новое изд., доп. — М.: ПедиатрЪ, 2012. — С. 209-256.

4. Самсыгина Г.А. Пневмония у детей и подростков. — http://www.rlsnet.ru/articles_456.htm

5. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. — М.: Атмосфера, 2005.

6. Голева О.П., Богза О.Г. Состояние младенческой смертности в современной России. http://www.jurnal.org/articles/2013/med7.html

7. Письмо МЗ РТ от 14 сентября 2012 г. № 09-01/9363 «О состоянии младенческой смертности в Республике Татарстан за 1 полугодие 2012 года». http://docs.pravo.ru/document/view/28656833/29161290/?line_id=43

8. Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Больничная летальность среди детей первого года жизни в Российской Федерации и перспективы ее снижения // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — Т. 6, № 6. — С. 13-18.

9. Делягин В.М. Острые респираторные инфекции у детей // Практическая медицина. — 2009. — № 7. — С. 46-51.

10. Овсянников Д.Ю., Дегтярева Е.А., Кузьменко Л.Г. Группы риска тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей: современные возможности профилактики / Детские инфекции. — 2011. — Т. 10, № 2. — С. 49-51.

11. Зимина Е.П., Давыдова И.В. Значимость РСВ-инфекции и возможность ее профилактики у детей из групп риска / НЦЗД РАМН Москва, 2013.

12. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей / Н.А. Геппе, Н.Н. Розинова, И.К. Волков, Ю.Л.  Мизерницкий // Практическая медицина. — 2010. — № 6. — С. 93-97.

13. Закиров И.И., Сафина А.И. Критерии диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей // Практическая медицина. — 2012. — № 7. — С. 32-37.

14. Протокол Минздрава России от 25 декабря 2012 г. Протоколы лечения внебольничной пневмонии у детей.

15. ВОЗ, Центр СМИ. Новый план по борьбе с пневмонией и диареей. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/ru/index.html

REFERENCES

1. VOZ, informacionnyj bjulleten’, № 331, nojabr’ 2012 g. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/index.html

2. Vnebol’nichnaja pnevmonija u detej: rasprostranennost’, diagnostika, lechenie i profilaktika. — Moskva: Original-maket, 2011. — 64 s.

3. Bolezni organov dyhanija u detej: prakticheskoe rukovodstvo / V.K. Tatochenko. — Novoe izd., dop. — M.: Pediatr##, 2012. — S. 209-256.

4. Samsygina G.A. Pnevmonija u detej i podrostkov. — http://www.rlsnet.ru/articles_456.htm

5. Klinicheskie rekomendacii. Vnebol’nichnaja pnevmonija u vzroslyh / pod red. A.G. Chuchalina, A.I. Sinopal’nikova. — M.: Atmosfera, 2005.

6. Goleva O.P., Bogza O.G. Sostojanie mladencheskoj smertnosti v sovremennoj Rossii. http://www.jurnal.org/articles/2013/med7.html

7. Pis’mo MZ RT ot 14 sentjabrja 2012 g. № 09-01/9363 «O sostojanii mladencheskoj smertnosti v Respublike Tatarstan za 1 polugodie 2012 goda». http://docs.pravo.ru/document/view/28656833/29161290/?line_id=43

8. Zelinskaja D.I., Terleckaja R.N. Bol’nichnaja letal’nost’ sredi detej pervogo goda zhizni v Rossijskoj Federacii i perspektivy ee snizhenija // Voprosy sovremennoj pediatrii. — 2007. — T. 6, № 6. — S. 13-18.

9. Deljagin V.M. Ostrye respiratornye infekcii u detej // Prakticheskaja medicina. — 2009. — № 7. — S. 46-51.

10. Ovsjannikov D.Ju., Degtjareva E.A., Kuz’menko L.G. Gruppy riska tjazhelogo techenija respiratorno-sincitial’noj virusnoj infekcii u detej: sovremennye vozmozhnosti profilaktiki / Detskie infekcii. — 2011. — T. 10, № 2. — S. 49-51.

11. Zimina E.P., Davydova I.V. Znachimost’ RSV-infekcii i vozmozhnost’ ee profilaktiki u detej iz grupp riska / NCZD RAMN Moskva, 2013.

12. Rabochaja klassifikacija osnovnyh klinicheskih form bronholegochnyh zabolevanij u detej / N.A. Geppe, N.N. Rozinova, I.K. Volkov, Ju.L.  Mizernickij // Prakticheskaja medicina. — 2010. — № 6. — S. 93-97.

13. Zakirov I.I., Safina A.I. Kriterii diagnostiki i lechenija vnebol’nichnoj pnevmonii u detej // Prakticheskaja medicina. — 2012. — № 7. — S. 32-37.

14. Protokol Minzdrava Rossii ot 25 dekabrja 2012 g. Protokoly lechenija vnebol’nichnoj pnevmonii u detej.

15. VOZ, Centr SMI. Novyj plan po bor’be s pnevmoniej i diareej. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/ru/index.html



Источник: http://pmarchive.ru/sovremennye-osobennosti-vnebolnichnyx-pnevmonij-u-detej-rannego-vozrasta/

РЕФЕРАТ

ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ

Содержание

Этиология. 3

Патогенез. 6

Классификация. 9

Клиника. 10

Диагностика. 22

Лечение. 23

Антибактериальная терапия. 24

Диспансерное наблюдение. 32

Профилактика. 33

Приложения. 35

Список литературы.. 41


Пневмония - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярного воспалительного экссудата. Диагностируется пневмония при наличии синдрома дыхательных расстройств и/или физикальных данных в сочетании с очаговыми или инфильтративными изменениями на рентгенограмме.

Этиология

Характер возбудителя и, часто, его лекарственная чувствительность во многом зависят от условий, в которых произошло инфицирование (в каждой группе указаны наиболее вероятные возбудители) (табл.1).

Этиология пневмоний в зависимости от возраста

Пневмонии у новорожденных. У новорожденных преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных, в основном после 3–6 недель жизни, у недоношенных – после 1,5–3 недель. Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы B (Streptococcus agalactiae) и грамотрицательными бактериями – Escherichia coli,


Таблица 1

Этиология пневмоний у детей

ВнебольничнаяВнутрибольничнаяПеринатальнаяПри иммунодефицитах

Пневмококк

H. influenzae

Стафилококк

Стрептококк

Chlamidia pneumonia

Легионелла

Вирусы

Стафилококк

H. influenzae

E. coli

Branchamellacatharalis Псевдомонас Протей

Серрации

Chlamidia trachomatis

Пневмоцисты

Уреоплазма

Цитомегаловирусы

Branchamella catharalis,

Вирусы

Все бактерии и кокки

Пневмоцисты

Цитомегаловирусы

Грибы

Микобактерии

Klebsiellapneumoniae, реже – Staphylococcusaureus, Listeriamonocytogenes. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida. Этиологическое значение таких внутриклеточных микроорганизмов, как Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, твердо не доказано и является предметом исследований. У недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана Pneumocystis carinii.

Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 месяцев жизни. В этом возрасте пневмонии можно разделить на две группы в зависимости от клинических проявлений. Это типичные – фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне высокой лихорадки, и атипичные – с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела. Наиболее частыми возбудителями являются вирусы (респираторно-синцитиальный, парагрипп и др.), E. coli и другая грам-отрицательная кишечная микрофлора, стафилококки. Еще реже внебольничные пневмонии вызываются Moraxella catarrhalis, а Haemophilus influenzae в этом возрасте выделяют редко (около 10%). Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chlamidia trachomatis. Инфицирование Chlamydia trachomatis происходит в родах. Первое проявление хламидийной инфекции – конъюнктивит в первый месяц жизни ребенка, а симптоматика пневмонии проявляется после 6–8 недель жизни. В первом полугодии жизни пневмония может быть первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия). В их этиологии основную роль играют грамотрицательные бактерии кишечной группы и неспорообразующие анаэробы.

Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Как и у детей в первые 6 месяцев жизни, основными возбудителями внебольничных пневмоний являются вирусы: респираторно-синцитиальный, парагриппа (тип 3 и 1), гриппа А и В и реже аденовирусы. Из бактериальных возбудителей у детей старше 6 месяцев преобладает Streptococcus pneumoniae, вызывая около половины всех внебольничных пневмоний. Реже встречаются пневмонии, вызванные H. influenzae типа b (до 10%). Эти два возбудителя ответственны за большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк не имеет большого значения в этиологии пневмонии. Пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже – пневмонии, вызванные Chlamydophila pneumoniae. Респираторная вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев.

Внебольничные пневмонии у детей в возрасте от 7 до 15 лет. У детей этого возраста основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является S. pneumoniae (35–40%). Крайне редко пневмонию вызывает -гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes) и H. influenzae типа b. В школьном возрасте увеличивается частота атипичных пневмоний (до 20% и более), вызванных M. pneumoniae и С. pneumoniae (7% и более).

Патогенез

Для возникновения пневмонии необходим комплекс патогенетических факторов: определенный путь заноса инфекции, нарушение защитных механизмов дыхательных путей и ослабление иммунологических защитных сил организма.

Предрасполагающими факторами могут быть: перинатальная патология, неблагоприятный преморбидный фон (рахит, анемия, хронические расстройства питания), пороки сердца и легких, патология органов дыхания, повторные ОРВИ, наследственные заболевания, плохие социально-бытовые условия и др.

Возможны 3 пути проникновения возбудителей пневмонии в легкие: аэрогенный (бронхогенный), гематогенный и лимфогенный (из соседнего участка легочной ткани). Наиболее часто в нижние дыхательные пути попадает микрофлора из носо- и ротоглотки и при аспирации больших количеств содержимого ротоглотки у больных без сознания, при нарушении акта глотания, при ослаблении кашлевого рефлекса.

Аэрогенное заражение - попадание в бронхиолы или альвеолярную ткань частичек мокроты, содержащей инфекционный "эмбол", которое облегчается при нарушении мукоцилиарного клиренса под влиянием ОРВИ или другой причины.

Вирусная инфекция способствует подавлению функций нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов, снижая функцию системы местной бронхопульмональной защиты.

Гематогенная пневмония наблюдается при попадании "септического эмбола" в вены большого круга кровообращения. Эта пневмония является вторичной и возникает у детей, имеющих острые или хронические очаги инфекции на фоне неблагоприятного преморбидного фона (дисбактериоз, кандидоз, острая кишечная инфекция).

Лимфогенное распространение инфекции является дискутабельным. Однако из легочного очага инфекция нередко переходит по лимфатическим путям на плевру.

Органы дыхания человека обладают мощной системой защиты, которая представлена анатомическими барьерами для движущихся воздушных потоков, мукоцилиарным клиренсом, рядом рефлекторных механизмов, антителами, принадлежащими к различным классам иммуноглобулинов, железосодержащими протеинами (лактоферрин и трансферрин), сурфактантом, альвеолярными макрофагами, полиморфноядерными лейкоцитами.

Подавляющая часть микроорганизмов, попавших в дыхательные пути, в норме удаляется в результате функционирования мукоцилиарного клиренса - первого звена защитных механизмов бронхиального дерева. Клиренс оптимален при высокой эластичности и низкой вязкости слизи.

Однако замедление частоты или нарушение ритмичности биения ресничек, изменение количества слизи и/или ее реологических свойств создают благоприятные условия для персистенции, агрегации и размножения бактерий. Муцин, окружающий скопление бактерий, при отсутствии нормального мукоцилиарного клиренса, вместо защитной функции начинает оказывать негативный эффект. Он препятствует проникновению антител и антимикробных факторов, затрудняет фагоцитоз микроорганизмов, тем самым благоприятствуя инфицированию и развитию пневмонии. Микробные агенты обладают самостоятельной способностью стимулировать гиперплазию бокаловидных клеток и гиперсекрецию слизи, а также вызывать замедление биения ресничек, нарушая координацию их движений вплоть до полной остановки и даже разрушения цилиарных клеток.

Под влиянием инфекции в альвеолах развивается воспаление, которое распространяется через межальвеолярные поры на другие отделы легких. К инфекционному агенту развивается сенсибилизация и возникает аллергическая реакция, сопровождаемая формированием иммунных комплексов, взаимодействием их с комплементом и выделением медиаторов воспаления.

В основе развития пневмонии лежат быстро нарастающая кислородная недостаточность (гипоксемия) и нарушение тканевого дыхания (гипоксия), которые являются следствием нарушения ритма и глубины дыхания, резкого уменьшения газообмена в легочной ткани. Гипоксия прогрессирует вследствие гемодинамических расстройств, а также развивающейся анемии, нарушения функции печени, гиповитаминоза и др.

Иммунологические аспекты пневмонии. Известно, что система комплемента обладает мощной антибактериальной и противовирусной активностью, участвует в элиминации микробных и тканевых антител и циркулирущих иммунных комплексов из организма, а также способна активизировать специфичные иммунные реакции. Кроме того, фрагменты компонентов активированного комплементарного каскада обладают выраженным провоспалительным эффектом. Продукты активации комплемента, подобно гормонам и медиаторам иммунной системы, мобилизируют и стимулируют жизнедеятельность множества клеток организма, имеющих рецепторы к соответствующим компонентам комплементарного каскада. Благодаря этому система комплемента выступает в роли посредника между неспецифическими и специфическими звеньями иммунобиологической реактивности организма, между иммунной, кининовой и свертывающей системой крови.

В системе микроциркуляции происходят выраженные изменения, проявляющиеся повышенной тканевой проницаемостью, сгущением крови и повышенной агрегацией тромбоцитов. Активируется перекисное окисление липидов и выделение свободных радикалов, повреждающих легочную ткань, тем самым, усугубляя нервно-трофические расстройства в бронхах и легких.

Основные звенья патогенеза пневмонии:

Проникновение возбудителя в легочную ткань в сочетании с нарушением системы местной бронхопульмональной защиты (снижение функции клеточной и гуморальной систем иммунитета);

Развитие локального воспалительного процесса в месте внедрения возбудителя с последующей генерализацией;

Возникновение сенсибилизации к инфекционным агентам и развитие иммунно-воспалительных реакций;

Нарушение микроциркуляции в легких вследстаие развития ишемии;

Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани, приводящая к развитию воспалительного процесса в альвеолах и бронхиолах.

Классификация

(по В.К. Таточенко, 2000)

I. По условиям инфицирования:

А.1. Внебольничная.

2. Внутрибольничная (госпитальная) - возникает через 72 часа после госпитализации или через 72 часа после выписки из стационара.

Б.1. Врожденная (внутриутробная), возникшая в пределах 72 часов после родов.

2. Приобретенная (постнатальная):

внебольничная;

госпитальная.

В. Вентиляторассоциированная:

ранняя (до 72 часов на ИВЛ);

поздняя (более 72 часов на ИВЛ).

Г. Пневмонии у лиц с иммунодефицитами.

II. По клинико-рентгенологическим данным:

1. Очаговая.

2. Очагово-сливная.

3. Сегментарная.

4. Крупозная (долевая, плевропневмония).

5. Интерстициальная.

III. По течению:

1. Острое (до 6 недель).

2. Затяжное (от 6 недель до 8 месяцев).

IV. По осложнениям:

Осложненная.

Неосложненная.

V. По степени тяжести:

Тяжелая.

Нетяжелая.

Критериями тяжелого течения пневмонии являются:

спутанность сознания, бред, цианоз;

гиперпирексия (температура более 390С);

дыхательная надостаточность (одышка более 30 в мин., рО2 артериальной крови менее 60 мм. рт. ст., Sа О2 менее 90%);

сердечно-сосудистая недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки);

гиперлейкоцитоз более 25×109/л или лейкопения менее 4×109/л;

двустороняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация;

массивный плевральный выпот;

повышение уровня азота мочевины (более 7 мкг/мл).

Клиника

Очаговые пневмонии - наиболее распространенная форма пневмоний; тяжесть состояния ребенка во многом зависит от размеров очага.

Начало заболевания острое, часто - на фоне респираторной инфекции. Температура субфебрильная или фебрильная, но может быть нормальной. Ухудшается общее состояние. У грудных детей первые симптомы заболевания связаны с интоксикацией, проявляющимся беспокойством, возбуждением, нарушением сна и аппетита. Появляются катаральные изменения в носоглотке, насморк, чихание, кашель, цианоз носогубного треугольника. Характер кашля может быть от покашливания до частого, изнурительного, с трудно отходящей мокротой. Соотношение частоты дыхания и пульса снижается до 1: 2,5 - 1: 2 (у здоровых детей - 1: 3). Тоны сердца приглушены, умеренная тахикардия, печень увеличена. Перкуторно определяется укорочение легочного звука над пораженным отделом легкого. Аускультативно выслушиваются жесткое или ослабленное дыхание, усиленная бронхофония, сухие и влажные звучные разнокалиберные хрипы. На высоте вдоха можно выслушать крепитацию.

Для картины крови характерна анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное увеличение СОЭ.

На рентгенограмме легких выявляются очаговые тени средней и слабой интенсивности размером 1,5 - 2,5 см, обогащенный сосудистый рисунок, особенно в местах очаговых теней, с реакцией лимфатического аппарата легкого. В период разрешения бронхопневмонии очаговые тени становятся нечеткими, количество их уменьшается.

Очагово-сливные пневмонии характеризуются поражением нескольких сегментов или всей доли, причем на фоне затемнения часто выделяются более плотные тени очагов с выраженной клеточной инфильтрацией, имеющие склонность к деструкции. Очагово-сливные формы являются основным источником осложнений, характеризуются тяжелым течением, требуют проведения интенсивной антибиотикотерапии с первого дня лечения путем назначения препаратов или их комбинаций, способных воздействовать на всех вероятных возбудителей этих форм (стафилококк, пневмококк).

Сегментарные пневмонии характеризуются высокой температурой тела, выраженным токсикозом, дыхательной недостаточностью. Отмечается бледность кожных покровов, стонущее дыхание, болезненный сухой кашель, который затем становится влажным. Перкуторно над участком поражения легочной ткани определяется укорочение легочного звука, ослабленное дыхание, на фоне которого могут выслушиваться разнокалиберные влажные звучные хрипы. Анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, преимущественно нейтрофильного характера со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускоренной СОЭ. Рентгенологически отмечаются гомогенные тени соответственно одного или нескольких сегментов, по форме приближающиеся к треугольнику, основание которого обращено к наружной поверхности легкого, а вершина - к его корню, с четкими границами, прилежащими к междолевой щели и примыкающему сегменту.

Крупозная пневмония наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, организм которых имел предшествующую сенсибилизацию к пневмококкам. У детей первого года жизни крупозная пневмония встречается редко. Чаще всего процесс локализуется в верхней или нижней доле правого легкого.

Заболевание начинается внезапно. Температура повышается до 39 – 400 С, ухудшается общее состояние, беспокоит головная боль. У детей дошкольного возраста могут появиться бред, ригидность затылочных мышц, бледность кожи, нездоровый румянец (чаще на стороне поражения), элементы герпетической сыпи на губах и крыльях носа, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. На стороне поражения отмечается западение надключичной ямки, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края легкого, ослабление голосового дрожания, усиленная бронхофония. Кашель болезненный, малопродуктивный. Мокрота вязкая, стекловидная, может быть "ржавой". При глубоком вдохе может быть боль в боку. Перкуторно на стороне поражения регистрируется укорочение легочного звука, аускультативно - ослабление дыхания. Со 2 - 3 дня заболевания можно обнаружить бронхиальное дыхание, непостоянные нежные крепитирующие хрипы. Иногда хрипы присоединяются позже.

Характерной особенностью крупозной пневмонии у детей является то, что у многих больных в начале заболевания появляются боли в правой подвздошной области и около пупка, рвота, вздутие живота, расстройство стула. Это обусловлено висцеро-висцеральным рефлексом при локализации пневмонии в правой нижней доле, поэтому необходимо дифференцировать пневмонию с аппендицитом, гастритом, перитонитом. При локализации процесса в верхней доле правого легкого клиника пневмонии напоминает симптомы менингита: высокая температура, рвота, головная боль, ригидность затылочных мышц, клонические судороги. Для анализа крови характерны значительный лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются очаги инфильтрации, занимающие всю долю или часть ее. Практически все случаи крупозной пневмонии протекают с вовлечением в процесс плевры, однако шум трения плевры можно выслушать не у всех больных.

Интерстициальная пневмония является редкой формой и составляет менее 1% всех пневмоний. Этиология интерстициальной пневмонии различна: чаще это вирусы, пневмоцисты, патогенные грибы. Различают 2 варианта клинического течения интерстициальных пневмоний: острый (манифестный) и подострый (малосимптомный).

Острый тип чаще встречается у детей раннего и дошкольного возраста с явлениями аллергического диатеза. Характерно тяжелое течение с клиникой нейротоксикоза и дыхательной недостаточности. Затем присоединяется частый мучительный кашель. При перкуссии над легкими выслушивается тимпанический звук, аускультативно - единичные, нестойкие, высокочастотные сухие хрипы, реже - крепитирующие.

Подострый тип чаще наблюдается у школьников. После перенесенной острой респираторной инфекции у ребенка остаются слабость, вялость, повышенная утомляемость, сниженный аппетит, субфебрильная температура, кашель. У больных выявляются умеренные признаки интоксикации, одышка при небольшой физической нагрузке, сухие хрипы.

Рентгенологически характерно изменение легочного рисунка в виде грубых или неясно очерченных полос, исходящих веретенообразно из расширенного корня легкого, сетчатый рисунок в зоне поражения, участки ателектазов - очерченные тени с признаками сужения бронхов.

Клинические особенности пневмоний различной этиологии

Пневмоккоковая пневмония вызывается Str. pneumonia. Чаще протекает как крупозная пневмония, клиника которой описана выше.

Стафилоккоковая пневмония вызывается чаще золотистым стафилоккоком и характеризуется выраженной склонностью к деструкции. Возбудитель продуцирует ряд токсинов (коагулаза, гемолизин, лейкоцидин и др.), которые разрушают легочную ткань, вызывая в легких сливные бронхопульмональные очаги клеточной инфильтрации со склонностью к некрозу и образованию абсцессов. Начало пневмонии острое, с высокой лихорадкой, токсикозом. Отмечается одышка, стонущее дыхание, кашель. В легких выслушиваются притупление легочного звука, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, крепитация. Течение пневмонии тяжелое с вовлечением в процесс многих органов и систем. Рентгенологически определяется ограниченный негомогенный инфильтрат, который часто быстро увеличивается и становится плотным. Важным признаком является наличие воздушных полостей (булл) в уплотненных сегментах легкого. Буллы образуются на 2-5 день заболевания и исчезают самостоятельно через 1 - 1,5 месяца. Стафилококк вызывает пневмонии как внебольничные так и внутрибольничные, причем последние обусловливаются, как правило, полирезистентными штаммами.

Стрептококковая пневмония характеризуется бурным началом, выраженными симптомами интоксикации, ознобом на фоне скудной физикальной симптоматики. Обычно нет четких перкуторных данных, хрипов немного. На рентгенограмме определяются выраженные интерстициальные изменения с множественными округлыми очагами в стадии рассасывания. Для стрептококковой пневмонии типично значительное увеличение лимфатических узлов корня. Прогноз пневмонии обычно хороший.

Гемофилюсная пневмония характеризуется выраженными катаральными явлениями, с высокой температурой до 400С, токсикозом. В целом пневмонии, вызванные гемофилюсом и пневмококком различить трудно. Рентгенологическая картина весьма вариабельна - от негомогеной инфильтрации до полной очагово-сливной тени. Двусторонние поражения наблюдаются чаще, чем при пневмококковых процессах.

Псевдомонадная пневмония. В последние годы псевдомонас стал ведущим возбудителем внутрибольничной инфекции, он высевается из ингаляторов, кислородных аппаратов, инструментов. Как правило, болеют дети, получавшие антибиотики и заболевшие в условиях стационара. В клинической картине пневмонии псевдомонадной этиологии преобладают симптомы интоксикации (вялость, адинамия, бледность кожных покровов) при относительно незначительных признаках дыхательной недостаточности на фоне нормальной температуры тела. Перкуторная картина обычно пестрая, хрипы мелкопузырчатые. Поражение двустороннее: иногда, начавшись в одном легком, процесс через 2-5 дней захватывает и второе. Рентгенологически определяются двусторонние сливные очаговые тени малой интенсивности, разной величины, без четких границ, на фоне избыточного сосудисто-интерстициального рисунка. Заболевание прогрессирует с развитием пневмоторакса. Пневмоторакс требует обычно введения дренажа, через который долго отходит скудное отделяемое. Гемограмма характеризуется сдвигом лейкоцитарной формулы влево при незначительном лейкоцитозе, ускоренной СОЭ до 25-30 мм/ч.

Пневмонии, вызванные грамотрицательными бактериями кишечной группы, чаще встречаются у детей первых месяцев жизни, особенно у тех, которые длительно получали антибиотики. Клинически они во многом напоминают пневмонии, вызванные псевдомонасом, но имеют некоторые рентгенологические отличия. Обычно это двусторонние пневмонии. На рентгенограмме определяются сливные тени средней плотности в виде "лучистости", без четких границ с мелкими множественными полостями деструкции. Часто развивается тотальный или парциальный пневмоторакс с довольно массивными наложениями на плевре.

Клебсиеллезная пневмония у детей наблюдается редко, обычно в виде небольших вспышек в яслях. Характерно острое начало, симптомы интоксикации, дыхательные расстройства. Аускультативно отмечается четкое укорочение перкуторного звука, малое количество хрипов. Основным рентгенологическим признаком этой пневмонии считается выбухающая междолевая граница при лобарном инфильтрате. Пневмоторакс, эмпиема наблюдаются часто.

Микоплазменная пневмония наиболее часто диагностируется в детском, юношеском и молодом возрасте. Наряду со спорадическими случаями респираторного микоплазмоза наблюдаются и групповые вспышки, в основном в организованных коллективах (детском саду, школе). Определяется цикличность с пиком заболеваемости каждые 3 - 5 лет. Начинается с появления симптомов фарингита, трахеобронхита. В некоторых случаях характерно острое и бурное развитие заболевания, с ознобом, миалгией, головной болью. Локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная инспираторная крепитация при отсутствии притупления перкуторного звука. Нередко определяется шейная лимфоаденопатия, полиморфная кожная сыпь, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживается неоднородная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в нижних долях, в 10 - 40% случаев процесс бывает двусторонним. Нередко даже при адекватной антибактериальной терапии инфильтрация разрешается спустя многие недели, отставая от сроков клинического выздоровления. В общем анализе крови характерен нормоцитоз или лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 20 - 40 мм/ч.

Хламидийная пневмония вызывается тремя видами хламидий: Cl. trachomatis, Cl. psittaci, Cl. pneumonia. Последняя является наиболее распространенным возбудителем пневмонии у детей и взрослых. Именно он рассматривается как один из частых возбудителей атипичной пневмонии. Заболевают чаще недоношенные дети в возрасте до 3 месяцев. Клинически картина складывается из тахипноэ, прогрессирующих втяжений податливых мест грудной клетки, кашля, заложенности носа. Одышка, диспноэ нарастают, обусловливая гипоксию. Температура тела нормальная. Физикально обычно определяются мелкопузырчатые хрипы на вдохе, вздутие легких без клинических признаков бронхиальной обструкции. На рентгенограммме выявляются гипераэрация, усиление интерстициального рисунка.

Пневмоцистные пневмонии встречаются у детей раннего возраста с нарушением клеточного иммунитета и поэтому встречаются чаще у больных, получаюших иммуносупрессивную терапию. Выявление типичной пневмонии у ребенка, не получавшего иммуносупрессивную терапию, позволяет диагностировать у него дефект клеточного иммунитета. Заболевание развивается остро: наблюдается высокая температура тела, кашель, одышка, цианоз при относительно скудной физикальной картине. Частота дыхания обычно превышает 90-100 в минуту. Изменения перкуторного звука обычно неотчетливы, хрипы могут отсутствовать. У детей грудного возраста начало заболевания постепенное: снижение аппетита, массы тела, приступы апноэ. Постепенно появляются признаки дыхательной недостаточности. Кашель и лихорадка обычно отсутствуют. На рентгенограмме легких видны тени в виде хлопьев.

Легионеллезная пневмония вызывается L. pneumophila. Спорадическая заболеваемость составляет от 1,5% до 15% всех случаев. Характерна контаминация возбудителем водных систем, чаще в больших зданиях. Легионеллезная пневмония практически не встречается у детей, а распространена у лиц среднего и пожилого возрастов. В первые дни болезни появляется немотивированная слабость, анорексия, заторможенность, упорная головная боль. Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. После непродолжительного продромального периода появляется непродуктивный кашель, фебрильная температура и одышка. Демонстративны неврологические расстройства: заторможенность, дезориентация, галлюцинации, периферическая нейропатия. В легких выслушиваются влажные хрипы над зоной поражения, длительно сохраняющаяся крепитация. На рентгенограмме определяются слабо ограниченные закругленные инфильтраты, прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному поражению. Процесс нормализации рентгенологической картины занимает иногда несколько месяцев. Данные лабораторных исследований, как правило, неспецифичны, но указывают на полисистемность поражения. Отмечается относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево. Нередко значительно увеличивается СОЭ (до 50-60 мм/ч). Характерны гематурия, протеинурия, выявляется повышенная активность щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, гипербилирубинемия.

Орнитозная пневмония вызывается возбудителем Cl. psittaci. Заражение происходит при контакте с птицами (куры, голуби, попугаи). Протекает как респираторная инфекция, с незначительными токсическими проявлениями. В легких отмечаются нечеткие участки укорочения перкуторного звука, непостоянные рассеянные влажные хрипы. На рентгенограмме определяются очаговые или инфильтративные тени, иногда сегментарной или лобарной протяженности.

Цитомегаловирусная пневмония встречается у новорожденных при интранатальном заражении (от матерей, выделяющих вирус с цервикальным секретом), у детей с иммунодефицитами. По клинико-рентгенологическим проявлениям схожа с хламидийными и пневмоцистными пневмониями.

Нозокомиальная пневмония - это пневмония, верифицированная клинически (боль в груди, кашель, физикальные признаки консолидации легочной ткани, лихорадка выше 380С, лейкоцитоз более 10×109/л либо сдвиг лейкоцитарной формулы влево - более 10% палочкоядерных нейтрофилов), рентгенологически (появление на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки нового инфильтрата), и микробиологически (обнаружение возбудителя в диагностическом титре), признаками, зарегистрированными через 48 часов и позже с момента госпитализации, при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления.

Нозокомиальные пневмонии отличаются от внебольничных пневмоний следующими особенностями:

Спектром возбудителей. В этиологии госпитальных пневмоний играет роль как больничная микрофлора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутомикрофлора пациента. Среди возбудителей чаще других встречаются E. coli, К. pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, реже – S. aureus. Нередко инфицирование грамотрицательными бактериями происходит при выполнении лечебных и диагностических манипуляций (отсасывание мокроты, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер микрофлоры зависит от профиля стационара и противоэпидемического режима. При инфицировании аутомикрофлорой характер возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяются терапией, которая проводилась накануне;

Множественной резистентностью возбудителей к антибиотикам;

Тяжестью и частотой осложнений;

Высокой летальностью.

Тяжесть течения внутрибольничной пневмонии, характер клинико-анатомических проявлений заболевания, его контагиозность в основном определяются видом возбудителя. С его свойствами связаны особенности эпидемиологии внутрибольничной инфекции, резервуары и пути передачи инфекции. В условиях стационара резервуаром возбудителей пневмонии являются сами больные, медицинский персонал и окружающая больного среда, в частности дыхательная аппаратура, лекарственные вещества и дезинфицирующие растворы. Известно, что после госпитализации слизистые дыхательных путей пациентов заселяют резистентные к антибиотикам штаммы микроорганизмов. Основными путями инфицирования являются аэрозольный (экзогенный) и гастроэзофагальный (эндогенный) пути контаминации нижних дыхательных путей. Возможно, "госпитальные" штаммы возбудителей заселяют слизистые верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, и затем происходит их транслокация в нижние дыхательные отделы респираторных путей. При обработке микробиологических данных показано, что наиболее вероятным путем распространения псевдомонад является инструментальный (ИВЛ), а стафилококка - аэрозольный, через воздух помещений, где находятся больные.

У больных нозокомиальной пневмонией отмечается высокая летальность, несмотря на использование мощных противомикробных препаратов широкого спектра действия и методов лечения, нормализующих гомеостаз, воздействующих на иммунную систему и модулирующих воспалительный процесс в легочной ткани. При ведении больных с внутрибольничной пневмонией необходимо выявлять факторы, связанные с высоким риском летального исхода (особенности клинического статуса больного, особенности микрофлоры в конкретном лечебном учреждении).

Вентиляционные пневмонии - это пневмонии, возникшие у больных, находящихся на аппаратах искусственной вентиляции легких.

Этиологическая структура вентиляционных пневмоний представлена в табл.2.


Таблица 2

Этиологическая структура вентиляционных пневмоний

Ранние Поздние

Микрофлора полости рта и верхних дыхательных путей:

Str. pneumonia

H. influenzae

Staf. aureus

Госпитальные штаммы:

Pseudomonas aurеgenosa

Acinobacter spp.

Staf. aureus

Enterobacteriacia

Пневмонии у детей с иммунодефицитными состояниями, в том числе более 14 дней получавших глюкокортикоидные препараты в дозе 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены пневмоцистами и кандидами, при гуморальных иммунодефицитах – пневмококками, стафилококками, энтеробактериями. У больных СПИДом детей, а также находящихся на длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются P. carinii, цитомегаловирусом, атипичными микобактериями (Mycobacterium avium и др.) и грибами. При остром лейкозе и лимфомах на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы, аденовирусы) и грибы. При "терапии сопровождения" противогрибковыми препаратами - ко-тримоксазолом и ацикловиром - кандиды, пневмоцисты и герпес-вирусы соответственно играют меньшую роль. При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении – стафилококками и синегнойной палочкой, на фоне иммуносупрессии – цитомегаловирусом, аденовирусами и герпес-вирусами, часто в сочетании с P. carinii и грибами, в более поздней стадии – пневмококком и H. influenzae.

Диагностика

Диагностика пневмонии - клинико-рентгенологическая, основанная на выявлении клинических признаков паренхиматозного воспаления, лабораторных признаков воспаления и рентгенологически доказанных признаков поражения легких. Общепринятым методом ориентировочного определения возбудителя является микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Грамму для количественного определения микробной обсемененности. Мокроту для исследования получают после кашля. Если мокрота не определяется, то кашель провоцируется эндотрахеальным введением солевого раствора с помощью гортанного шприца или ингаляции. В случаях проведения бронхоскопического исследования мокроту можно аспирировать катетером. В мокроте, собранной с нарушением требований, содержится главным образом слюна, не пригодная для исследования.

Критерии, свидетельствующие в пользу пневмонии:

Общая симптоматика:

температура выше 380С;

температура выше 380С более 3 дней;

цианоз;

стонущее дыхание;

тахикардия;

одышка без обструктивного синдрома;

кашель.

Локальная симптоматика:

локализованные влажные хрипы, крепитация;

жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание;

бронхофония;

укорочение перкуторного звука.

Лабораторные данные:

нейтрофильный лейкоцитоз более 9×109/л;

СОЭ более 20 мм/час.

Рентгенологические признаки:

локальная инфильтрация легочной ткани.

Лечение

Показания к госпитализации:

тяжелое или осложненное течение пневмонии;

неэффективность терапии в амбулаторных условиях в течение 24-36 часов;

пневмония у детей раннего возраста;

группа часто болеющих детей, страдающих повторными пневмониями и ОРЗ в анамнезе;

дети из сельской местности;

дети, бывшие в контакте с инфекционными больными;

неблагоприятные социальные и жилищные условия;

невозможность обеспечить лечение и уход за ребенком на дому.

Показания к госпитализации в процессе лечения:

присоединение внутрилегочных и внелегочных осложнений (плеврит, ателектаз);

распространение очагов воспаления на другие отделы легких;

присоединение вирусной инфекции, утяжеляющей течение пневмонии;

отсутствие эффекта от лечения в первые 3-4 дня, сохранение высокой температуры тела.

Детей дошкольного и школьного возраста при неосложненной пневмонии можно лечить амбулаторно при соблюдении определенных условий:

ежедневное врачебное наблюдение;

хорошие условия быта и уход за ребенком;

обеспечение необходимого обследования и лечения.

В остром периоде болезни показан постельный режим, а затем щадящий режим с обязательным дневным сном.

Питание должно быть полноценным, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов и витаминов. В первые дни заболевания при лихорадке и интоксикации пища должна быть жидкой или полужидкой. Рекомендовано обильное питье: чай, фруктовые соки, минеральная вода, бульон.

До нормализации температуры тела необходимо дополнительное введение жидкости (для детей раннего возраста "питание + жидкость" должны составлять 140-150 мл/кг/сут.).

Антибактериальная терапия

Пневмонии у новорожденных. Лечение пневмонии у новорожденного ребенка практически всегда проводится в стационаре. Антибиотики вводятся парентерально (табл.3). При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампициллин, ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам. Поэтому допустимо комбинировать цефалоспорины с ампициллином. В лечении

нозокомиальных пневмоний, особенно поздних ВП, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. При подозрении на пневмоцистную инфекцию применяют котримоксазол, при грибковой этиологии – флуконазол.


Таблица 3

Выбор антибиотиков при терапии пневмоний у новорожденных детей

ЭтиологияАнтибиотики
ВыбораАльтернативные
Стрептококк группы В, E. coli, Klebsiella spp., Listeriaspp., Staph. aureusАмпициллин + аминогликозид, Амоксициллин/клавуланат +аминогли-козид, Ампициллин/сульбактам + аминогли-козид. Цефотаксим + аминогли-козид
P. aeruginosa, Staph. aureus, EnterobacteriaceaeЦефтазидим + аминогликозид, Цефоперазон + аминогликозид, Антисинегнойный пенициллин + аминогликозид.

Внебольничные пневмонии. Эмпирический выбор антибиотиков при лечении внебольничных пневмоний представлен в табл.4. Приведенные в графе "Антибиотики выбора" препараты обладают примерно одинаковой эффективностью. Выбор между ними основывается на материальных возможностях.

При неосложненных пневмониях, особенно в амбулаторных условиях, предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия). Не доказана эффективность одновременного назначения противогрибковых препаратов (нистатин, леворин), антигистаминных препаратов.

Лечение детей первых 6 месяцев жизни при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиотиков. При типичных пневмониях назначают амоксициллин клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами. Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды. При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол.


Таблица 4

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Возраст,

Форма

ЭтиологияАнтибиотики
ВыбораАльтернативные

1-6 месяцев, типичная.

Вирусы, E. coli, Enterobacteriaceae, S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae.

Парентерально: амок-сициллин/клавуланат, ампициллин/сульбак-там.

Внутрь: амоксициллин/клавуланат.

Парентерально: цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, карбапенемы*.

Все препараты могут назначаться в комбинации с аминогликозидами.

1-6 месяцев, атипичная Вирусы, Ch. trachomatis. Внутрь: современный макролид. **Внутрь: эритромицин.
6 месяцев - 6 лет, типичная, неоcлож-ненная. Вирусы, S. pneumoniae, H. influenzae. Внутрь: амоксициллин или/и современный макролид. **

Внутрь: амоксициллин/клавуланат, це-фуроксим, феноксиметилпенициллин, эритромицин.

Парентерально: ампициллин, цефуро-ксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон.

6-15лет, типичная, неосложненная. S. pneumoniae. Внутрь: амоксициллин или/и современный макролид. **Внутрь: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, феноксиметилпенициллин. Парентерално: пенициллин, линкомицин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон.
6-15 лет, атипичная, неосложненная. M. pneumoniae, Ch. pneumoniaeВнутрь: современный макролид. **Внутрь: эритромицин, доксициклин (детям старше 12 лет).
6 месяцев - 15 лет, осложненная плевритом или деструкцией. S. pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteria-ceae. Парентерально: амок-сициллин/клавуланат или ампициллин/суль-бактам. Парентерально: цефалоспорины II-IV поколений (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефипим), цефазолин + аминогликозид, линкомицин + аминогликозид, карбапенем.

* Меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 месяцев и старше.

** Современные макролиды: азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин.

У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно с назначения пероральных препаратов. Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными – амоксициллин/клавуланат, цефуроксим/аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.

У детей в возрасте от 6 до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся в основном на дому с использованием пероральных препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, современные макролиды и др. При атипичной пневмонии лечение целесообразно начинать с макролидов.

Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколений. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать b-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии – с аминогликозидами.

Нозокомиальные пневмонии. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36–48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой, и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин). При анаэробном характере инфекции применяются ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, линкосамиды, карбапенемы. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты.

Вентиляционные пневмонии. При ранних вентиляционных пневмониях (без предшествующей антибиотикотерапии) назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая терапия. Если проведение ИВЛ начато с 3–4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при нозокомиальных пневмониях. При поздних вентиляционных пневмониях назначают ингибиторозащищенные антисине-гнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорины III–IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).

Пневмонии у детей с иммунодефицитом. Данная группа пациентов требует обеспечения гнотобиологических условий на пике иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальной терапии. Кроме того, целесообразен постоянный мониторинг микрофлоры, который позволяет проводить этиотропное лечение. Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III–IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется ко-тримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции – противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В), герпетической инфекции – ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции – ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 недель, при протозойной и грибковой пневмониях – 4–6 недель и более.

Критерии эффективности антибиотикотерапии. Первичный эффект от назначенного антибиотика можно оценить через 48 часов, так как в течение первых суток происходит подавление роста и размножения чувствительных микроорганизмов, затем в ответ на снижение интоксикации - первые положительные симптомы в клиническом состоянии и лабораторных показателях. Отсутствие положительной динамики через 72 часа от начала антибактериальной терапии указывает на необходимость коррекции схемы лечения.

Полный эффект: падение температуры тела ниже 37,50С через 24–48 ч при неосложненной и через 3–4 сут при осложненной пневмонии на фоне улучшения общего состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры тела после указанных выше сроков при уменьшении выраженности токсикоза, одышки, улучшении аппетита и отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует.

Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении общего состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе, пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Некоторые особенности выбора антибиотиков. Общим правилом выбора антибиотиков у детей является назначение не только наиболее эффективного, но и максимально безопасного препарата. При этом следует отдавать предпочтение препаратам для перорального приема и имеющим детские лекарственные формы.

При назначении антибиотиков, особенно у детей в тяжелом состоянии, следует обязательно оценивать функции почек и печени и при необходимости корригировать возрастные дозы.

Длительность применения антибиотиков. Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно. При наличии сомнений в точном диагнозе у ребенка, находящегося в нетяжелом состоянии, предпочтительно получить рентгенографическое подтверждение. Во всех случаях, если это возможно технически, следует отобрать материал для микробиологического (мокрота, кровь, плевральная жидкость) и серологического исследований. Отбор материала для микробиологического исследования необходимо провести до начала применения антибиотиков. Выбор первичного антибактериального средства и его замена при неэффективности практически всегда проводятся эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48–72 ч при нетяжелой и 36–48 ч при тяжелой пневмонии, а также развитие серьезных нежелательных лекарственных реакций. Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого завершает иммунная система. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6–7 дней. При тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать по крайней мере в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).

Отхаркивающие средства. В начале заболевания при сухом кашле назначаются настой алтея, мукалтин, корень солодки, бромгексин, нашатырно-анисовые капли. После того как кашель стал влажным, следует назначать настойку термопсиса, грудные сборы (табл.5). Следует помнить, что при недостаточном поступлении жидкости в организм ребенка применение отхаркивающих средств может быть малоэффективным.

Фитотерапия может назначаться при пневмонии детям в возрасте старше 1 года в различные периоды заболевания. Показаны грудные сборы, обладающие как дезинфицирующим (зверобой, березовые листья, исландский мох), так и отхаркивающим, смягчающим кашель свойствами (мать-и-мачеха, чабрец, девясил, шалфей, корень солодки, алтей и др.).

Отвлекающая терапия применяется после нормализации температуры тела. Показаны горячие общие и ножные ванны, горчичники, горчичные ножные ванны (при отсутствии аллергии к горчице). Витаминотерапия. Назначают витамин С (100-300 мг/сут), витамин А (1-2 кап 3 раза в день), витамин Е (5-10 мг 2 раза в день), витамин В1 (до 15 мг/сут), В2 (5-10 мг/сут), В6 (2-6 мг/сут).

Физиотерапия. В остром периоде при снижении температуры тела показаны УФО, СВЧ, УВЧ, диатермия, щелочные и щелочно-солевые ингаляции с йодистым калием. В периоде рассасывания назначается теплолечение, парафиновые, озокеритовые аппликации, электрофорез магния, кальция, алоэ, йодистого калия.

Синдромная терапия включает оказание помощи при дыхательной и сердечной недостаточности, гипертермии, нейротоксикозе, судорожном синдроме.


Таблица 5

Отхаркивающие средства

Название

препарата

Дозировка
Настойка алтея

по 1 ч. ложке детям до 3 лет;

по 1 ст. ложке детям старше 3 лет каждые 1,5 ч.

Мукалтин

по 1/2 табл. детям до года;

по 1-2 табл. детям старше 3 лет в растворенном виде 3 раза в день

Грудной эликсир

(корень солодки)

по 6-8 капель 6-8 раз в день
Бромгексин

по 1-2 таб. в сут.д.етям до 5-6 лет;

по 1 таб.3-4 раза в день детям старше 7лет

Нашатырно-

анисовые капли

по1 капле на год жизни 4 раза в день

Критериями излеченности пневмонии являются:

стойкая нормализация температуры тела;

удовлетворительное общее состояние, хороший аппетит и сон;

отсутствие одышки, кашля, физикальных изменений в легких (везикулярное дыхание, перкуторно - легочной звук, хрипы не прослушиваются);

нормализация анализов крови;

нормализация рентгенологической картины легких.

Диспансерное наблюдение

Под диспансерным наблюдением ребенок находится 12 месяцев. Дети до 3 месяцев осматриваются 2 раза в месяц в первые 2 месяца, затем 1 раз в месяц, в возрасте от 3 месяцев до 1 года – 1 раз в месяц, от 1 года до 3 лет – 1 раз в 1,5-2 месяца в течение 6 месяцев, затем 1 раз в квартал. Дети старше 3 лет осматриваются не реже 1 раза в 3 месяца. Общий анализ крови и мочи проводится не реже 1 раза в 1,5-2 месяца, по показаниям – рентгенограмма. Узкие специалисты (пульмонолог, аллерголог, фтизиатр, иммунолог, генетик и др.) осматривают ребенка при необходимости и по показаниям, ЛОР-врач и стоматолог – 2 раза в год. Профилактические прививки проводятся через 1,5 месяца после выздоровления.

Профилактика

Профилактика пневмоний должна начинаться еще до рождения ребенка. Предупреждение респираторных и других инфекций, правильное питание матери, строгие ограничения в отношении приема ею антибактериальных препаратов являются важными составляющими факторами антенатальной профилактики.

Профилактика пневмоний во многом зависит от работы родовспомогательных учреждений. Предупреждение асфиксии и травм, стафилококковых и других инфекций в родах снижает вероятность бронхолегочных заболеваний в последующие годы. После рождения ребенка в профилактике пневмоний важное место занимает защита его от ОРИ, особенно в эпидемически неблагоприятные периоды года.

Борьба за естественное вскармливание, своевременное введение прикорма, рациональное питание детей, находящихся на искусственном вскармливании, являются важным звеном в комплексе профилактических мероприятий по повышению резистентности организма ребенка к инфекционным заболеваниям.

Для детей раннего возраста одним из методов профилактики пневмоний является своевременное выявление и лечение рахита, хронических расстройств питания, анемии, диатеза, так как эти заболевания предрасполагают к болезням органов дыхания.

В плане повышения сопротивляемости организма ребенка внешним воздействиям (теплу, холоду) закаливание может быть порой самым эффективным средством защиты. Закаливающим действием обладают воздушные ванны, которые ребенок должен получать, начиная с рождения, влажные обтирания с переходом к обливанию вначале ног, затем туловища (с постепенно снижающейся температурой воды), солнечные ванны.

Важное значение имеют санация хронических очагов инфекции, тщательное наблюдение за детьми, страдающими ОРИ, бронхитами, особенно протекающими на фоне сопутствующих заболеваний (рахит, анемия, хронические расстройства питания, диатезы). Поэтому этапное комплексное обследование, лечение и наблюдение позволяют предотвратить развитие предрасположенности к бронхолегочным заболеваниям.

Приложения

Приложение 1

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у новорожденных

Препарат

Путь

введения

Разовая доза (мг/кг) /интервал между введением
Масса < 1200 гМасса 1200-2000 гМасса > 2000 г
0–7 дней>7 дней0–7 дней>7 дней
1234567
Пенициллины
БензилпенциллинВнутривенно25 000 ЕД/12 ч25 000 ЕД/12 ч25 000 ЕД/8 ч25 000 ЕД/8 ч25 000 ЕД/6 ч
АмпициллинВнутривенно, внутримышечно25/12 ч25/12 ч25/6-8 ч25/8 ч25/6 ч
ОксациллинВнутривенно, внутримышечно25/12 ч25/12 ч30/8 ч25/8 ч37,5/6 ч
ЦефалоспориныВнутривенно, внутримшечно20/12 ч20/12 ч20/12 ч20/12 ч20/8 ч
ЦефотаксимВнутривенно, внутримышечно50/12 ч50/12 ч50/8 ч50/12 ч50/8 ч
ЦефтазидимВнутривенно, внутримышечно30-50/12 ч30-50/8 ч30-50/8 ч30-50/8 ч30-50/8 ч
Карбапенемы
ИмипенемВнутривенно25/18-24 ч25/12 ч25/12 ч25/12 ч25/8 ч
Монобактамы
АзтреонамВнутривенно, внутримышечно30/12 ч30/12 ч30/8 ч30/8 ч30/6 ч
Аминогликозиды
1234567
ГентамицинВнутривенно, внутримышечно2,5/18-24 ч2,5/12-18 ч2,5/12-18 ч2,5/12 ч2,5/8 ч
АмикацинВнутривенно, внутримышечно7,5/18-24 ч7,5/12-18 ч7,5/8-12 ч10/12 ч10/8 ч
НетилмицинВнутривенно, внутримышечно2,5/18-24 ч2,5/12 ч2,5/8 ч2,5/12 ч2,5/8 ч
Макролиды
ЭритромицинВнутривенно, внутрь10/12 ч10/12 ч10/8 ч10/12 ч10/8 ч
Препараты других групп
ВанкомицинВнутривенно15/18-36 ч15/12-18 ч15/8-12 ч15/12 ч15/8 ч
КлиндамицинВнутривенно, внутримышечно, внутрь5/12 ч5/12 ч5/8 ч5/8 ч5/6 ч
Хлорамфенкол Ко-тримоксазолВнутривенно, внутримышечно, внутрь22/24 ч25/24 ч25/24 ч25/24 ч25/12 ч
МетронидазолВнутривенно, внутрь7,5/48 ч7,5/24 ч7,5/12 ч7,5/12 ч15/12 ч

Приложение 2

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей в возрасте от 1 месяца до 12 лет

ПрепаратДоза внутрьДоза парентерально
123
Пенициллины
Бензилпенициллин-100-150 тыс. ЕД внутривенно, внутримышечно
Ампициллин50 мг/кг/день50-100 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Амоксициллин50 мг/кг/день-
Оксациллин50 мг/кг/день100-150 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Феноксиметилпеницилин100 мг/кг/день-
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат40 мг/кг/день-
Ампициллин/сульбактам-100-150 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Цефалоспорины
Цефазолин-50-100 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Цефалексин45 мг/кг/день-
Цефуроксим натрия-50-100 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Цефуроксим аксетил30-40 мг/кг/день, во время еды-
Цефотаксим-50-100 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Цефоперазон-50-100 мг/кг/день внутривенно
123
Цефтазидим-30-100 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Цефтриаксон-20-75 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Цефепим-50-100 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно

Карбапенемы

Имипенем-60 мг/кг/день внутривенно
Меропенем-60 мг/кг/день внутривенно

Монобактамы

Азтреонам-120-150 мг/кг/день внутривенно
Аминогликозиды
Гентамицин-5 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Амикацин-15-20 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Нетилмицин-5 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Макролиды
Эритромицин40-50 мг/кг/день40-50 мг/кг/день внутривенно
Мидекамицин30-50 мг/кг/день-
Спирамицин150 000 ЕД/кг/день-
Рокситромицин5-8 мг/кг/день-
Азитромицин3-дневный курс: 10 мг/кг/день или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-ый день, затем по 5 мг/кг
123
Кларитромицин15 мг/кг/день-
Препараты других групп
Линкомицин30-60 мг/кг/день10-20 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Клиндамицин10-25 мг/кг/день20-40 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Ванкомицин-40-60 мг/кг/день внутривенно
Хлорамфеникол50-100 мг/кг/день50-100 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Ко-тримоксазол8-10 мг/кг/день8-10 мг/кг/день внутривенно
Метронидазол20-30 мг/кг/день20-30 мг/кг/день внутривенно

Приложение 3

Дозы антибиотиков для лечения пневмоний у детей старше 12 лет

ПрепаратДоза внутрьДоза парентерально
123
Пенициллины
Бензилпенициллин-8-12 млн ЕД/день внутривенно, внутримышечно
Ампициллин2-4 г/день2-8 г/день внутривенно, внутримышечно
Амоксициллин0,75-1,5 г/день-
Оксациллин2 г/день6-12 г/день внутривенно, внутримышечно
Ингибиторозащищенные пенициллины
Амоксициллин/клавуланат1,5 г/день*1,8-3,6 г/день внутривенно
Ампициллин/сульбактам1,5 г/день6-12 г/день внутривенно, внутримышечно
Цефалоспорины
Цефазолин-3-6 г/день внутривенно, внутримышечно
Цефалексин2 г/день-
Цефуроксим натрия-2,25-4,5 г/день внутривенно, внутримышечно
Цефуроксим аксетил0,5-1 г/день-
Цефотаксим-3-6 г/день внутривенно, внутримышечно
Цефтазидим-4-6 г/день внутривенно, внутримышечно
Цефоперазон-4-6 г/день внутривенно, внутримышечно
Цефтриаксон-1-2 г/день внутривенно, внутримышечно
Цефепим-

2-4 г/день внутривенно, внутримышечно

Карбапенемы
123
Имипенем-2 г/день внутривенно
Меропенем-2 г/день внутривенно

Монобактамы

Азтреонам-3-6 г/день внутривенно

Аминогликозиды

Гентамицин-4-5 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Нетилмицин-4-6 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Амикацин-15-20 мг/кг/день внутривенно, внутримышечно
Тетрациклины
Доксициклин0,2 г/день0,2 г/день внутривенно
Макролиды
Азитромицин3-дневный курс - 0,5 г/день, или 5-дневный курс - 0,5 г/день в 1-й день, затем по 0,25 г/день
Кларитромицин0,5-1 г/день -
Мидекамицин1,2 г/день -
Рокситромицин0,3 г/день -
Спирамицин1 500 000-3 000 000 ЕД/день -
Эритромицин1-2 г/день2-4 г/день внутривенно
Препараты других групп
Линкомицин1 г/день1,2 г/день внутривенно, внутримышечно
Клиндамицин0,6-1,8 г/день1,8-2,4 г/день внутривенно, внутримышечно
Ванкомицин-2 г/день внутривенно
Хлорамфеникол2 г/день2-4 г/день внутривенно, внутримышечно
Ко-тримоксазол (по триметоприму) 8-10 мг/кг/день8-10 мг/кг день внутривенно
Метронидазол1,5 г/день1 г/день внутривенно

Список литературы

1. Белобородова Н.В., Прошин В.А., Куликова П.А. Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии. // Лечащий врач. - 2001, №10. - С.12-16.

2. Клиническая диагностика. Справочное пособие для семейного врача. / Под ред. Г.П. Матвейкова, Н.С. Сорока. - Мн.: Беларусь, 1999.

3. Новиков Ю.К. Алгоритмы выбора антибактериальной терапии при внебольничных пневмониях. // Русский медицинский журнал. – 2000, №4. - С.174-178.

4. Практическая пульмонология детского возраста (справочник) /Под ред. В.К. Таточенко. - М., 2000.

5. Справочник по лечению детских болезней / Под ред. М.В. Чичко. - Мн.: Беларусь, 1998.

6. Справочник семейного врача. Педиатрия / Под ред. Г.П. Матвейкова, С.И. Тена.: - 2-е изд., перераб. и доп. – Мн.: Беларусь, 1998.

7. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. М.: Медицина, 1987.

Источник: http://www.bestreferat.ru/referat-123571.html

Что представляет собой пневмония? Причины и факторы риска ее возникновения

Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание с поражением доли легкого, ее сегмента или группы альвеол, а также межальвеолярного пространства.

В большинстве случаев у детей пневмония развивается на фоне вирусной инфекции (чаще гриппа, аденовирусной или респираторной инфекции) при присоединении бактериальной флоры.

Вирусы и бактерии, которые обычно присутствуют в носе или горле ребенка, могут инфицировать легкие при их вдыхании. Они могут также распространяться воздушно-капельным путем при кашле или чихании.

На развитие и течение болезни оказывают многие факторы, а именно:

  • аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути);

  • повторные гнойные отиты;

  • врожденные пороки развития, особенно сердца и легких;

  • онкогематологические заболевания;

  • первичные и вторичные иммунодефициты и другие.

Факторами риска, способствующими возникновению пневмонии у детей могут быть:

  • Предшествующие заболевания, такие как: частые ОРИ, бронхиты, отиты.

  • Отрицательное воздействие следующих экологических факторов: проживание в перенаселенных жилищах; загрязнение воздуха внутри помещений, вызванное приготовлением пищи и использованием биотоплива (например, дерево или навоз) для отопления; курение родителей и др.

Симптомы болезни

При наличии острых респираторных заболеваний следует обращать внимание на появление следующих симптомов:

  • высокая температура тела (более 38оС свыше 3 дней);

  • кряхтящее дыхание;

  • кашель;

  • одышка (частота дыхания в минуту у детей до 2 месяцев более 60, у детей от 2 до 12 месяцев - более 50, у детей от года до 3 лет - более 40);

  • озноб;

  • втяжение межреберных промежутков;

  • цианоз (посинение губ, кожи);

  • отказ от еды, питья;

  • беспокойство или сонливость.

Диагностика и лечение болезни

Не каждый педиатр при выслушивании ребенка может сразу обнаружить хрипы и изменения над поверхностью легких.

Существует высказывание, что у детей, особенно раннего возраста, пневмонию «лучше видно, чем слышно», т.е. такая симптоматика, как бледность и синюшность носогубного треугольника, учащенное затрудненное дыхание, раздувание крыльев носа, быстрая утомляемость, необоснованная потливость и т.п. – свидетельство о возможной пневмонии у ребенка.

Диагностика основывается на данных анамнеза (совокупности сведений о развитии болезни), клинических проявлениях, результатах рентгенологического и лабораторных исследований.

Наиболее достоверным методом диагностики пневмонии является рентгенологический. При подтверждении диагноза пневмонии только врач назначает соответствующее лечение.

Лечение пневмонии может быть эффективным и успешным лишь при раннем его начале. Как правило, оно проводится в стационаре.

Для лечения пневмонии применяют антибиотики. Выбор медикамента зависит от вида микроорганизма, вызвавшего заболевание.

Очень важно проследить за действиями антибиотиков в первые 1-2 дня их применения и, в случае отсутствия эффекта, врач сможет решить вопрос о замене антибактериального препарата на другой. При лечении на дому нужно обеспечить достаточный питьевой режим, обычное питание. В комнате должно быть чисто и свежо, надо чаще проветривать, это способствует углублению дыхания. Горчичники и банки при пневмонии не рекомендуются, они не способствуют выздоровлению. Отхаркивающие препараты нужны при трудно отделяемой мокроте. Рассасывание пневмонии ускоряет дыхательная гимнастика и массаж грудной клетки, но они показаны только при нормализации температуры.

Критериями выздоровления являются: нормализация температуры тела, улучшение самочувствия и состояния больного, исчезновение клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспалительного процесса.

Полное восстановление кровотока в легких происходит через 1-2 месяца от начала болезни. Поэтому в этот период нужно отказаться от физических перегрузок и контактов с больными ОРИ. Нельзя совсем изолировать ребенка, но стоит разумно ограничить число его контактов с больными.

Меры профилактики и защиты от пневмонии

Предупреждение пневмонии у детей с самого раннего возраста – одно из основных условий сокращения детской инвалидности и смертности.

В профилактике пневмоний у детей большое значение имеет:

  • Своевременная иммунизация против Hib (гемофильная инфекция), пневмококка, кори и коклюша.

  • Систематическое закаливание детского организма.

  • Приобщение ребенка к занятиям физкультурой и спортом.

  • Борьба с запыленностью и загазованностью окружающей среды и внутри помещений.

  • Ограждение ребенка от «пассивного курения».

  • Соблюдение правил личной гигиены и гигиены в перенаселенных жилых помещениях.

  • Изоляция здоровых детей от больных острыми респираторными инфекциями.

  • Своевременное реагирование на любые недомогания ребенка.

Родителям необходимо всегда помнить: воспаление легких можно избежать, если следовать изложенным рекомендациям, внимательно и заботливо относиться к своим детям.

МБДОУ «Детский сад №8 «Колокольчик» пос.Дивово

«Пневмония у детей»

Воспитатель: Миронова Е.А.

Источник: https://infourok.ru/konsultaciya-dlya-roditeley-pnevmoniya-u-detey-1323950.html

Пневмония у детей: симптомы и лечение

Пневмония – одно из потенциально опасных заболеваний, но к счастью, современная медицина научилась с ней довольно эффективно справляться. Большинство пневмоний вызвано бактериями или вирусами. У детей пневмония возникает чаще всего в возрасте от 6 мес до 6 лет и в 60% случаев вызывается пневмококками, которые могут быть довольно заразны.

Что такое пневмония

Словом «пневмония» обозначается инфекционное воспаление легочной ткани. В отличие от трахеита и бронхита, при пневмонии инфекция попадает в самые нижние отделы дыхательной системы. В результате затронутая часть легкого теряет возможность выполнять свою дыхательную функцию: усваивать кислород и выделять углекислый газ. Вот почему эта болезнь гораздо тяжелее других респираторных инфекций.

Подавляющее большинство пневмоний вызывается микробами: бактериями и (редко) вирусами, причем различные виды микробов характерны для определенного возраста ребенка. Основной микроб, поражающий детей, – пневмококк. К счастью, от него есть вакцина, позволяющая малышу выработать иммунитет уже после первой прививки.

Заразна ли пневмония

Типичная пневмония, вызванная пневмококком, действительно заразна. Необходимо отметить, что кроме воспаления легких этот микроб способен вызывать воспаление среднего уха (отит), а также менингит. Несмотря на высокую заразность пневмококка, переболевший человек может стать его бессимптомным носителем, так что вы можете даже не заметить, от кого заразился ваш ребенок.

Пневмония может развиваться и как осложнение длительно протекающих вирусных заболеваний. В этом случае бактериальная инфекция накладывается на вирусную из-за снижения защитных сил ребенка.

Симптомы пневмонии

Типичные проявления пневмонии включают сильный кашель с мокротой, частое дыхание и высокую температуру. Заподозрить пневмонию у ребенка можно при сочетании следующих признаков:

• температура более 38°С дольше 3 дней подряд;
• влажный кашель;
• кряхтящее и частое дыхание (больше 40 вдохов в минуту у детей 1–6 лет).
На тяжесть болезни указывают синие губы и ногти в сочетании с бледной кожей, а также отказ ребенка от еды и резкая слабость.

Если ребенок какое-то время болел ОРЗ, а через несколько дней температура вновь поднялась до высоких значений, это может быть признаком осложнения на легкие, то есть пневмонии.

Во всех перечисленных случаях нужно немедленно вызвать детского врача, а если такой возможности нет – скорую помощь. Врач внимательно послушает вашего малыша и может услышать характерные признаки пневмонии – влажные хрипы в легких. В таком случае он выпишет направление в больницу, а для подтверждения диагноза малышу сделают рентгеновский снимок.

Рентген позволяет с максимальной точностью установить диагноз пневмонии. Если снимок чист, то с вероятностью чуть менее ста процентов можно утверждать, что пневмонии нет. Бывает и обратная ситуация: внешние признаки пневмонии отсутствуют, а на рентгене она есть. Показатели рентгена всегда в этом случае считаются приоритетными.

Пневмония у новорожденных

Новорожденный ребенок может получить пневмонию самыми разнообразными путями. Микроб может проникнуть в его легкие еще при нахождении в утробе матери (врожденная пневмония), в момент родов или от больного человека после родов. Список возбудителей этой болезни у новорожденных намного шире, чем у детей постарше. Даже самые обычные вирусы простуды могут вызвать пневмонию у ослабленного новорожденного малыша.

Нередко пневмония у новорожденных вызывается вирусом герпеса, а также хламидией, попавшей в дыхательные пути от больной матери. Течение пневмонии у таких маленьких детей достаточно тяжелое, часто требуется перемещение в специальную палату и даже реанимацию. К счастью, в наше время летальный исход от пневмонии стал довольно редким событием, при своевременном обращении к врачу все дети выздоравливают.

Лечение пневмонии

В абсолютном большинстве случаев пневмония у детей требует госпитализации в больницу. Единственным надежным методом ее лечения является назначение антибиотиков, как правило, в уколах. Существует огромное множество антибиотиков. Какие именно подойдут именно вашему малышу, может решить только врач на основании тщательного обследования. Если один антибиотик не действует, через 3 дня его заменяют на другой.

В случае, если пневмония вызвана вирусом, антибиотики не применяются. Лечение таких детей зависит от возраста, тяжести болезни и типа вируса. Вирусная пневмония может быть тяжелой, при такой форме требуется лечение в палате интенсивной терапии и дыхание кислородом.

Чтобы лечение пневмонии было эффективным, ребенок должен строго соблюдать режим и назначения врача. Как правило, на полное излечение уходит от 2 до 4 недель, более длительная болезнь уже называется затяжной. Дети с крепким здоровьем могут чувствовать себя полностью выздоровевшими уже через пару недель после пневмонии, в то время как ослабленным требуется больше времени на восстановление. В восстановительном периоде не запрещайте ребенку гулять и двигаться, старайтесь не допускать переохлаждения и перегрева – одевайте по погоде.

Прививка от пневмонии

Самая распространенная бактерия, которая вызывает пневмонию, – пневмококк. Она ответственна также за множество случаев бронхита, отита и других воспалительных болезней у детей. С недавнего времени от этой бактерии можно предохраниться, сделав прививку Пневмо-23.

Вакцина Пневмо-23 предназначена для часто болеющих и ослабленных детей от 2 лет, а также для взрослых. Она позволяет организму выработать антитела к основным 23 штаммам пневмококка. В качестве консерванта содержит фенол. Прививка Пневмо-23 позволяет в 2 раза снизить заболеваемость ОРЗ и в 6 раз заболеваемость пневмонией, а также предотвратить множество эпизодов отита и бронхита, вызванных этим микроорганизмом.

Поделиться

Класс

Поделиться

Источник: https://mama.ru/articles/pnevmoniya-u-detei-simptomy-i-lechenie/
.

Работа: На тему пневмония у детей раннего возраста

ТЕМЫ КУРСОВЫХ РАБОТ ПО МЕТОДИКЕ ПРЕПОДАВАНИЯ ХИМИИ
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ РАСЧЕТЫ В КУРСОВОМ И ДИПЛОМНОМ ПРОЕКТ
КОНЦЕПЦИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ШКОЛЕ
Доклад к дипломной работе по планированию
Доклад на дипломную работу анализ финансового состояния


Форма поиска



1. Этиологическая характеристика острых нагноительных процессов легких и плевры / О.М. Абрамзон, O.JL Карташова, А.В. Валышев и др. // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: тез. докл. Международной конф. МАКМАХ. - М., 2003. - С. 10.

2. Авдеев, С.Н. Лечение внебольничной пневмонии / С.Н. Авдеев // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 2. - С. 70-75.

3. Авдеев, С.Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9, № 5.-С. 177-181.

4. Акинфиев, А.В. Бактериальные деструкции легких их осложнения у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1982. -32 с.

5. Алексеевских, Ю.Г. О патогенезе пневмоний у детей раннего возраста / Ю.Г. Алексеевских, B.C. Пауков, Б.А. Магрупов // Архив патологии. 1991. - Т. 5, № 12. - С. 26-30.

6. Алиева, На тему пневмония у детей раннего возраста. Патогенетическое обоснование коррекции процессов перекисного окисления липидов при тяжелой форме острой пневмонии у детей раннего возраста: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 23 с.

7. Андреев, Д.А. Нарушения системы гемостаза у детей с остройгнойной деструктивной пневмонией на тему пневмония у детей раннего возраста Д.А. Андреев, Д.В. Орлов // Педиатрическая анестезиология интенсивная терапия: тез. докл. Всероссийского конгресса. М., 2003. - С. 73.

8. Бабцева, А.Ф. Факторы риска развития пневмонии детей раннего возраста / А.Ф. Бабцева, На тему оплата труда в организации. На тему пневмония у детей раннего возраста. Г.П. Шор // Вопросы охраны материнства и детства. — 1989. № 7. - С. 3033.

9. Баиров, Г.А. Гнойная хирургия детей / Г.А. Баиров, JI.M. Рошаль. М.: Медицина, 1991. - 268 с.

10. Опыт лечения гнойно-деструктивных пневмоний у детей / М.Ю. Банников, Ю.М. Вереютин, В.Ф. Доронин, Е.А. Жуков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - Т. 145, № 11. - С. 83-84.

11. Бизюкин, A.M. Новый методический подход к изучению окислительного метаболизма фагоцитирующих клеток / A.M. Бизюкин, С.К. Соодаева // Пульмонология. 1995. - № 1. - С. 4649.

12. Дифференциальная диагностика и прогнозирование теченияосложненных форм понятие и значение усыновления дипломная работа у детей / И.А. Буркин, А.Б. Левин, Т.И. Позняк и др. // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. - № 8. - С. 19-23.

13. Буркин, И.А. Обоснование дифференцированной лечебной тактики на основе прогнозирования течения и ранней диагностике осложненных форм острой пневмонии у детей: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1997. -23 с.

14. Валиахметова, А. А. Применение неоднородной последовательности процедуры Вальда для прогнозирования течения острой пневмонии / А. А. Валиахметова, В.Г. Новоженов, Р.Ф. Хамитов // Казанский медицинский журнал. — 1996.-Т. 77, №1.- С. 25-28.

15. Василашко, В.М. Ранняя диагностика и профилактика эмпиемы плевры после пневмонэктомии: автореф. дис. канд. мед. наук. -СПб., 1995.-23 с.

16. Васильева, Н.П. Возможности эхографии при острой деструктивной пневмонии, и ее осложнениях у детей. На тему пневмония у детей раннего возраста состояния у детей как правильно оформлять цитаты в дипломной работе Н.П. Васильева, Р.Ш. Хасанов, Р.А. Гумеров // Матер. YI Конгресса. М., 2000. - С. 73-74.

17. Вербицки, С. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей / С. Вербицки // Антибактериальная терапия в педиатрической практике: матер, международной конф. — М., 1999.-С. 42-44.

18. Видеоторакоскопическое лечение эмпиемы плевры у детей / И.А. Мамлеев, Р.А. Гумеров, В.У. Сатаев, Р.Ш. Хасанов // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. - С.42.

19. Видеоторакоскопия в лечении эмпиемы плевры / На тему пневмония у детей раннего возраста. Порханов, В.Н. Бодая, В.Б. Кононенко, И.С. Поляков и др. // Хирургия.1999.-№11.-С. 40-43.

20. Витебский, Е.М. Интенсивная иммунокорригирующая терапия критических состояний при острых токсических пневмониях с обструктивным синдромом у детей раннего возраста / Е.М. Витебский, Е.И. Юлиш, В.В. Приходченко // Педиатрия. 1990. -№11.-С. 29-31.

21. Воробьев, Л.П. Факторы, влияющие на исходы острой пневмонии / Л.П. Воробьев, Т.А. Бусарова // Пульмонология. -1997.-№1.-С. 18-24.

22. Гилевич, Ю.С. Деструктивная пневмония у детей / Ю.С. Гилевич, Ш.Г. Шахарьянц, Х.Э. Аванесянц // Хирургия. 1998. -№7.-С. 21-25.

23. Гиниатуллин, Р.У. Патогенез и патологическая анатомия острой пневмонии у детей раннего возраста: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1993.-31 с.

24. Гиниатуллин, Р.У. Морфофункциональная характеристика мембранно-патологических процессов и состояние перекисного окисления липидов при острой пневмонии у детей раннего возраста / Р.У. Гиниатуллин, И.А. Волчегорский // Педиатрия. — 1994.-№ 5.-С. пример заполнения рецензии на дипломную работу по.

25. Гобец, А.А. Особенности течения исходы острой пневмонии у детей раннего возраста, находившихся в критическом состоянии: автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1991. 29 с.

26. Гобец, А.А. Комплексный подход к изучению патогенеза острой пневмонии у детей раннего возраста / А.А. Гобец темы для дипломных работ по криминалистики Педиатрия. — 1996.-№ 6.-С. 86-87.

27. Григорьев К.И. Современный взгляд на пневмонию у на тему пневмония у детей раннего возраста и подходы к ее лечению и профилактике / К.И. Григорьев //

28. Медицинская помощь. 2005. - № 2. - С. 3-9.

29. Дарджания, Р.А. Клинико-рентгенологические признаки респираторного на тему пневмония у детей раннего возраста взрослых при пневмонии у детей раннего возраста / Р.А. Дарджания, А.Н. Узунова // Педиатрия. 1997. - № 3. - С. 49-52.

30. Дворецкий, Л.И. Внебольничные стафилококковые пневмонии / Л.И. Дворецкий, С.В. Яковлев, В.В. Каминский // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 44-46.

31. Жданов, Г.Г. Гипербарическая оксигенация и антиоксиданты в комплексной интенсивной терапии тяжелых форм пневмонии у детей / Г.Г. Жданов, В.Н. Нечаев, П. А. Алипов // Анестезиология и реаниматология. 1991. - № 2. - С. 54-58.

32. Особенности биохимических изменений в клетках и плазме крови у детей с ОРВИ и бактериальными пневмониями /В.В. Иванова, Л.В. Говорова, О.В. Тихомирова и др. // Педиатрия. -2004.-№5.-С. 38-43. на тему пневмония у детей раннего возраста. Игонин, А.А. Иммуномодулирующий эффект антибактериальных препаратов у больных внебольничной пневмонией / А.А. Игонин, В.Г. Кукес, Н.Е. Сурнакова // Антимикробная терапия: тез. докл. Международной конф. МАКМАХ. М., 2002. - С. 24.

34. Илек, Я.Ю. Некоторые иммуногенетические параметры при осложненных формах острой пневмонии у детей раннеговозраста / Я.Ю. Илек, Проекты торговых центров на дипломную работу. Зайцева, В. Л. Смердов // Педиатрия. 1995.-№1.-С. 104.

35. ЗБ.Ипсулаева, С.Х. Особенности течения острых пневмоний у детей раннего возраста и факторы риска: автореф. дис. канд. мед. наук. Алма-Ата, 1993. - 20 с.

36. Каганов, С.Ю. Пневмонии у детей / С.Ю. На тему пневмония у детей раннего возраста, Ю.Е. Вельтищев. М.: Медицина, 1995. - 301 с.

37. Казакова, Л.М. Инфузионная терапия у больных острой пневмонией / Л.М. Казакова // Педиатрия. 1990. - № 9. - На тему пневмония у детей раннего возраста. 9193.

38. Киров, М.Ю. Острое повреждение легких при гражданский процесс темы для по патогенез интенсивная терапия / М.Ю. Киров, В.В. Кузьков, Э.В. Недашковский. Архангельск: СГМУ, 2004. - 96 с.

39. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у на тему пневмония у детей раннего возраста // Вестник перинатологии и педиатрии. -1996. -Т. 41, №6. -С. 52-55.

40. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / под ред. А.А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 28 очистка сточных вод молочного производства дипломная работа.

41. Козлов, Р.С. Пути оптимизации мониторинга, профилактики и фармакотерапии пневмококковых инфекций: автореф. дис. д-ра мед. наук. Смоленск, 2004. - 42 с.

42. Тяжелые пневмонии у детей: комплексные подходы к лечению /

43. О.В. Колчина, Н.М. Хузахметова, И.А. Романенко, А.А. Рубцов // Педиатрическая анестезиология реанимация интенсивная терапия: тез. докл. Всероссийского конгресса. М., 2001. - С. 134.

44. Антибактериальная терапия пневмоний у детей: пособие для врачей / Е.В. Середа, В.К. Таточенко, A.M. Федоров и др.; под ред. JI. С. Страчунского. М.: Педиатрия, 2000. - 23 с.

45. Коршунов, С.Ф. Современное течение острых пневмоний у детей раннего возраста: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1991.-31 с.

46. Котов, И.И. Алгоритмы хирургического лечения эмпиемы плевры / И.И. Котов // YII Национальный конгресс по болезни органов дыхания. М., 1997. - С. 41-42.

47. Интраплевральная сорбционная детоксикация в комплексе лечения острой деструктивной пневмонии у детей / Б.А. Кравчук, П.П. Сокур, А.В. Макаров и др. уплата ндс некоммерческими организациями дипломная работа Клиническая хирургия. 1993. - № 2. - С. 39-42.

48. Коровина, Н.А. Принципы антибактериальной терапии тяжелых и осложненных форм пневмонии у детей дипломные работы по техническим средствам таможенного контроля возраста / Н.А. Коровина, АЛ. Заплатников // Лечащий врач. 2005. - № 1. - С. 44-47.

49. Кудратова, М.П. Клинико-функциональные критерии выздоровления от острой пневмонии: автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1983.-24 с.

50. Кузнецова, Т.А. Диагностическая значимость симптомов острой пневмонии у детей раннего возраста / Т.А. Кузнецова, И.Ф. Шадрин //Педиатрия. 1994. - № на тему пневмония у детей раннего возраста. - С. 109.

51. Лебедев, К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Л. Понякина. М.: Наука, 1990. - 224 с.

52. Вирусно-бактериологическая характеристика острых гнойных деструктивных пневмоний и ее клиническое значение / А.Б. Левин, И.К. Буркин, Т.П. Готвянская и др. // Вопросы охраны материнства и детства. 1991. - Т. 36, № 12. - С. 13-17.

53. Клиника диагностика и лечение острых вирусно-бактериальных деструкций легких у детей: метод, рекомендации / А.Б. Левин, Э.А. Гайдышев, Л.Г. Бондарчук, И.А. Буркин. М., 1993. - 21 с.

54. Лещенко, И.В. Оптимизация интенсивной терапии при неотложных состояниях в пульмонологии: учебно-метод. пособие / И.В. Лещенко, В.А. Руднов. Екатеринбург, 2000. — 48 с.

55. Лютина, Е.И. Новые подходы к антибактериальной терапии внебольничной неосложненной пневмонии у детей / Е.И. Лютина, Ю.Е. Малаховский, Ф.К. Манеров // Педиатрия. 1996. - № 6. - С. 89-91.

56. Ляшко, В.В. Оптимизация скрининг-диагностики и стартового лечения острых пневмоний у детей: автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1993.-21 с.

57. Современные подходы к лечению внебольничной неосложненной пневмонии у детей / Ю.Е. Малаховский, Ф.К. Манеров, Е.И. Лютина, Б.А. Паули // Пульмонология. 1995 .-№2.-С. 53-55.

58. Мамлеев, И.А. Видеоторакоскопические операции в хирургическом лечении заболеваний органов грудной клетки у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук. Уфа, 2004. - 45 с.

59. Манеров, Ф.К. Диагностика и терапия острой пневмонии: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1992. - 41 с.

60. Махмудов, И.Ш. Альвеоло-капиллярный газообмен при острой пневмонии у детей: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1991. — 21 с.

61. Системы оценки тяжести состояния — компонент методологии лечебной на тему пневмония у детей раннего возраста / Г.Н. на тему пневмония у детей раннего возраста, С.М. Радаев, И.О. Закс и др. // Реаниматология интенсивная терапия. 1999. - № 1. - С. 19-27.

62. Мирназаров, В.А. Как писать реферат к дипломной работе образец характеристики тяжелых пневмоний, осложненных эндотоксикозом у детей раннего возраста: автореф. дис. канд. мед. наук. Саратов, 1993.-24 сцепления ваз 2101 курсовая работв.

63. Николаев, А.С. Детерминанты тяжести и течения острой пневмококковой пневмонии у детей: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992.-20 с.

64. Новиков, Ю.К. Грамотрицательные пневмонии / Ю.К. Новиков // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 2. - С. 70-75.

65. Новиков, Ю.К. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения / Ю.К. Новиков // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, № 21. - С. 1226-1229.

66. Ноников, В.Е. Антибактериальная терапия на тему пневмония у детей раннего возраста / В.Е. Ноников // Пульмонология (приложение). 1993. - С. 11-14.

67. Ноников, В.Е. Тактика антибактериальной химотерапии пневмоний / В.Е. Ноников // Русский медицинский журнал.1999. Т. 5, № 24. - С. 1568-1578.

68. Ноников, В.Е. Внебольничные пневмонии / В.Е. Ноников // Consilium medicum. 2000. дипломная работа налоговый учет при исчислении налога на прибыль Т. 2, № 2. - С. 396-400.

69. Овчинников, И.А. Острые и хронические гнойные заболевания легких / И.А. Овчинников // Русский медицинский журнал. — 2002. Т. 10, № 28. - С. 1073-1079.

70. Особенности острой гнойно-деструктивной пневмонии у детей / Н.А. Окунев, А.В. Герасименко, А.Н. Окунев, А.И. Торопкина // Актуальные проблем педиатрии и детской хирургии: тез. докл. Всероссийской конф. Саранск, 2005. - С. 53-54.

71. Павлов, Ю.В. Использование ультразвука для диагностики и лечения хирургических заболеваний легких и плевры / Ю.В. Павлов // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 82-86.

72. Перепелицин, В.Н. Малоинвазивные способы хирургического лечения неспецифической эмпиемы плевры: автореф. дис. д-ра мед. наук. Пермь, 1996. - 40 с.

73. Плечев, В.В. Грудная хирургия (Проблемы. Решения.) / В.В. Плечев, Дипломная работа на тему инфаркт миокарда заключение. Фатихов. Уфа: БГМУ, Башбиомед, 2003. - 240 с.

74. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / В.А. Аковбян, А.С. Анкирская, И.В. Андреева и др.; под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Б. и., 2002. -381 с.

75. Этиология и патогене острых инфекционных деструкций легких / Н.В. Путов, Ю.Н. Левашов, Б.В. Медведенский и др. // Клиническая медицина. 1986. - Т. 64, № 12. - С. 62-67.

76. Рокицкий, М.Р. Хирургические заболевания легких у детей: рук-во для врачей. Л.: Медицина, 1988. - 288 с.

77. Руднов, В.А. Неантибактериальная терапия тяжелого сепсиса исептического шока / В.А. Руднов // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. - Т. 1, № 2. - С. 16-25.

78. Садовникова, И.И. Профилактика гнойно-деструктивных поражений легочной ткани / И.И. Садовникова // Русский медицинский журнал. 2005. - № 4. - С. 207-209.

79. Самсыгина, Г.А. Антибиотикотерапия пневмоний и бронхитов у детей.-М., 1998.-20 с.

80. Самсыгина, Г.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности диагностики и лечения / Г.А. Самсыгина, Т.Д. Дудина // Consilium medicum. 2003. - Т. 5, № 10. - С. 756 - 761.

81. Сергеев, В.М. Оценка острых гнойных деструктивных пневмоний у детей на современном этапе / В.М. Сергеев, А.Б. Левин, Н.Л. Лукина // Грудная хирургия. 1982. - № 3. - С. 5257.

82. А. с. СССР №1500943 от 15.04.1989. Способ дифференциальной диагностики полисегментарной пневмонии и острой гнойной деструкции легких у детей / В.М. Сергеев, И.А. Буркин, А.Б. Левин, Т.И. Позняк. -№ 1500943; опубл. 1987, Бюл. № 6, С. 26.

83. Сизов, Д.Н. Экстракорпоральные детоксицирующие перфузии в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких и плевры: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1995. - 26 с.

84. Сорокина, Е.В. Рациональное использование антибиотиков на основе данных их фармакокинетики при пневмонии у детей раннего возраста / Е.В. Сорокина // Пульмонология. 2002. - № на тему пневмония у детей раннего возраста. 23-28.

85. Таточенко, В.К. Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994. - 323 с.

86. Таточенко, В.К. Эпидемиологическое обоснование современныхметодов профилактики и лечения острой пневмонии у детей / В.К. Таточенко, М.А. Уланова, A.M. Федоров // Педиатрия. -1994.-№2.-С. 25.

87. Таточенко, В.К. Стандарты диагностики и лечения пневмонии у детей / В.К. Таточенко, A.M. Федоров // Пульмонология (приложение). 1997. - С. 21-25.

88. Таточенко, В.К. Антибактериальная терапия как нужно правильно защищать дипломную работу пневмонии у детей / В.К. Таточенко // Антибактериальная терапия в педиатрической практике: матер, международной конф.-М., 1999.-С. 45-49.

89. Таточенко, В.К. Пневмонии у детей: этиология и лечение / В.К. Таточенко // Лечащий врач. 2002. - № 10. - С. 56-60.

90. Тимошенко, В.А. Современные метода лечения гнойных деструктивных пневмоний у детей / В.А. Тимошенко, Д.В. Хаспенко, А.Е. Виноградов // Неотложные состояния у детей: тез. докл. YI конгресс педиатров России. М., 2000. - 284 с.

91. Узунова, А.Н. Эффективность инфузионной терапии у детей раннего возраста при пневмонии, осложненной респираторным дистресс-синдромом взрослого типа / А.Н. Узунова, Р.А. Дарджания // Пульмонология. 2002. - № 3. - С. 19-22.

92. Значение анте — и пренатальных факторов в развитии пневмонии у детей раннего возраста / Т.Б. Хайретдинова, А.Р. Шарипова, М.Б. Николаева, P.M. Хайруллина // Здравоохранение Башкортостана. 1999. дипломная работа планирование как функция управления № 3. - С. 192-193.

93. Чучалин, Ф.Г. Вопросы этиологии, иммунной патологии и терапии острой пневмонии / Ф.Г. Чучалин, В.Е. Ноников // Клиническая медицина. — 1991. Т. 69, № 1. - С. 71-74.

94. как оформлять источники литературы в дипломной работе пневмония у взрослых: практическиерекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев и др. // Российские медицинские вести. 2003. - № 3. - С. 53-79.

95. Шамсиев, A.M. Острые деструктивные пневмонии у детей. -Ташкент, 1996. -213 с.

96. Шабалов, Н.П. Пневмонии у детей раннего возраста / Н.П. Шабалов // Лечащий врач. 2003. - № 2. - С. 16-23.

97. Шабалов, Н.П. Дыхательная недостаточность в динамике пневмонии и сепсиса / Н.П. Шабалов // на тему пневмония у детей раннего возраста анестезиология интенсивная терапия: тез. докл. Всерос. конгресса. М., 2003. - С. 312.

98. Шарипова, А.Р. Клинико-иммунологические особенности и подходы презентация к дипломной работе пример менеджмент иммунокорригирующей терапии пневмоний у детей грудного возраста: автореф. дис. канд. мед. наук. — Уфа, 1998. -24 с.

99. Эргашев, А.Э. Легкие и плевральная полость / А.Э. Эргашев // Ультразвуковая диагностика в детской хирургии методические рекомендации для написания по педагогике под ред. И.В. Дворяковского, О.А. Беляевой. М.: Профит, 1997. - С. 119-122.

100. Эстис, Э.Е. Торакоскопия в диагностике хирургических заболеваний плевры, протекающих под маской экссудативных дипломная работа по теме сахарный диабет дис. канд. мед. наук. М., 1980. - 209 с.

101. Юлдашев, М.Т. Клинико экспериментальное патогенетическое обоснование щадящих хирургических методов лечения интенсивной терапии острой гнойной деструктивной пневмонии у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук. -М., 1989.-35 с.

102. Юлдашев, М.Т. Значение исследования хемилюминесценцииплазмы крови в диагностике острой гнойной деструктивной пневмонии у детей / М.Т. Юлдашев, P.P. Фархутдинов // Педиатрия. 1992. - № 4-6. - С. 47-49.

103. Юлдашев, М.Т. Цитохимические исследования лейкоцитов при острой гнойной деструктивной пневмонии у детей / М.Т. Юлдашев, Ф.А. Каюмов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1993. - Т. 38, № 6. - С. 37.

104. Юлиш, Е.И. Пути повышения эффективности антибиотикотерапии при тяжелых формах острой пневмонии у детей раннего возраста / Е.И. Юлиш // Антибиотики и химиотерапия. 1991. - Т. 36, № 9. - С. 41-44.

105. Юшон, Ж. Внебольничные пневмонии / Ж. Юшон // Пульмонология. 1997. - № 1. - С. 56-60.

106. Яковлев, С.В. Антибактериальная терапия пневмоний / С.В. Яковлев //Пульмонология (приложение). 1997. - С. 49-57.

107. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time на тему пневмония у детей раннего возраста a reevaluation / E. Abraham, M.A. Matthay, C.A. Dinarello et al. // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 232-235.

108. Adeyemo, A.O. Pleural empyema in infants на тему пневмония у детей раннего возраста children: analysis of 298 cases / A.O. Adeyemo, O. Adejuyigbe, O.O. Дипломная работа про здоровый образ жизни // J. Natl. Med. Финансовый анализ на примере предприятия. 1984. - На тему освещение токарного цеха. 76. - P. 799-805.

109. Agrawal, P. Host factors and pneumonia in hospitaliseg children / P. Agrawal, N. Shendurnikar // J. Indian Med. Assoc. 1995. - Vol. 93.-P. 271-272.

110. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit / J. Almirall, E. Mtsalles, J. Klamburg et al. // Chest. 1995. - Vol. 107. - P. 511-516.

111. Andrews, P.J.D. Pressure, flow and Occam's Razor a matter of "steal"? / P.J.D. Andrews // Intensive Care Med. 2005. - Vol. 31. -P. 323-324.

112. American Thoracic Society. Guidelines for на тему пневмония у детей раннего возраста initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and где купить папку для дипломной работы в самаре antimicrobial therapy // Am. Rev. Respir. J. 1993. - Vol. 148. - P. 1418-1426.

113. Ashaugh, D.G. Empyema thoracis: factors influencing mortality / D.G. Ashaugh // Chest. 1991. - Vol. 99. - P. 1162-1165.

114. Combination antibiotic therapy lowers motality among severely ill patienths with pneumococcalbacteriemia / L.M. Baddour, V.L. Yu, K.P. Klugman et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. -Vol. 170.-P. 440-444.

115. Baraff, L.J. Management of the febrile child: a survey of pediatric and emergency medicine residency directors / L.J. Baraff учет и анализ себестоимости продукции Pediatr. Конверт с cd диском в диплом. Dis. 1991. - Vol. 10. - P. 795-800.

116. Safety, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis / P. Barton, A. Kalil, S. Nadel et al. // Pediatrics. 2004. - Vol. 113. - P. 7-17.

117. Bonadio, W.A. Incindence of serious infections in afebrile neonates with a history of fever на тему пневмония у детей раннего возраста W.A. Bonadio // Pediatr. Infect. Dis. J. 1987. - Vol. 6. - P. 911-914.

118. Bone, R.C. Sir Isaak Newton: sepsis, SIRS and CARS / R.C. Bone // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24. - P. 1125-1128.

119. British Thoracic Society of Standards of Care Committee BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood // Thorax. 2002. - Vol. 57. - P. 128-140.

120. Brook, I. Microbiology of empyema in children and adolescents /

121. Brook // Pediatrics. 1990. - Vol. 85. - P. 772-726.

122. Buckingham, S.C. Incidence and etiologies of complicated papapneumonic effusion in children 1996 to 2001 / S.C. Buckingham // Pediatr. Infect. Dis. J. 2003. - Vol. 22. - P. 499-504.

123. Carcillo, J.A. Task Force Committee members: clinical practice variables for hemodynamc support of pediatric and neonatal patients in septic shock / J.A. Carcillo, A.I. Fields // Crit. Care Med. 2002. -Vol. 30.-P. 1365-1378.

124. Serum procalciotonin in children with suspected sepsis: a comparision with C-reactive protein and neutrophil count / J. Casado-Flores, A. Blanco-Quiros, J. Asensio et al. // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 4. - P. 190-195.

125. Chantarojanasiri, T. Etiology, treatment and outcome of hospitalized pneumonia in young children at Ramathibodi hospital / T. Chantarojanasiri, S. Suwanjutha, S. Watana-Kasetr // J. Med. Assoc. Thai. 1993. - Vol. 76. - Suppl. 2. - P. 156-164.

126. Clinical signs of acute lower respiratory tract infections in malnourished infants and children / T. Cherian, M. Steinhoff, E. Simoes, T. John // Pediatr. Infect Dis. J. 1997. - Vol. 16. - P. 490494.

127. Chow, A.W. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of respiratory tract infections: infectious disease society of America and food and drug administration / A.W. Chow // Clin. Infect. Dis. J. 1992. - Vol. 15. - Suppl. 1. - P. S.62-88.

128. Multiple organ disfunction: baseline and serial components score / R. Cook, D. Cook, J. Tilley et al. // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - P. 2046-2050.

129. Davis, J.M. Randomized study of algorithms for discontinuingtube thoracostomy drainnade / J.M. Davis // J. Am. Coll. Surg. -1994.-Vol. 179.-P. 553-557.

130. На тему органы местного самоуправления rate and signs in roentgenographically confirmed pneumonia among children in China / Y. Day, H.M. Foy, Z. Zhu, На тему пневмония у детей раннего возраста. Tong // Pediatr. Infect Dis. J. 1995. - Vol. 14. - P. 48-50.

131. Surviving Sepsis campaign guidelanes for management of severe sepsis and septic shock / R.P. Dellinger, J.M. Carlet, H. Masur et al. // Crit. Care Med. 2004. - Vol. 32. - P. 858-873.

132. Pediatric sepsis and multiple управление конфликтами в организации 2016 dysfunction syndrome / O. Despond, F. Proulx, J.A. Carcillo et al. // Curr. Opin. Pediatr. -2001.-Vol. требования для дипломных работ гост 2015. 247-253.

133. Does VATS provide optimal treatment of empyema in children? A systematic review / R.L. Gates, D.A. Caniano, J.R. Hayes, M.J. Area // J. Pediatr. Surg. 2004. - Комплексные центры социального обслуживания населения. 39, № 3. - P. 381-6.

134. Dorca, J. Community-acquired pneumonia: initial management and empirical treatment / J. Dorca, F. Manresa // Eur. Respir. Mon. -1996.-Vol. 3.-P. 36-55.

135. Doughty, L.A. Inflammatory cytokine and nitric oxide response in pediatric sepsis and organ failure / L.A. Doughty, S.S. Kaplan, J.A. Carcillo // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24. - P. 1137-1143.

136. Dowell, S.F. Mortality from pneumonia in children in the United States 1939 through выполнение дипломных работ на заказ спб / S.F. Dowell // N. Engl. J. Med. 2000. -Vol. 342.-P. 1399-1407.

137. DuPont, H.L. Infections due на тему пневмония у детей раннего возраста Gram-negative organisms: An analysis of 860 patients with bacteremia at the University of Minnesota medical Center, 1958 1966 / H.L. DuPont, W.W. Spink // Medicine. - 1969. - Vol. 48. - P. 307-332.

138. Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trial testing low tidal volume / P.Q. Eichacker, E.P. "На тему пневмония у детей раннего возраста," S.M. Banks, C. Natanson // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 166.-P. 1510-1514.

139. European study on Community-acquired pneumonia (ESOCAP) Commiteee. Guidelines for management of adult community-acquired lover respiratory tract infections // Eur. Respir. J. 1998. -Vol. 11.-P. 986-991.

140. Prognostic analysis and predictive rule for outcome of hospital-treated community-acquired pneumonia / S. Ewig, T. Bauer, E. Hasper et al. // Eur. Respir. J. 1995. - Vol. 8. - P. 392-397.

141. Ewig, S. Community-acquired pneumonia: epidemiology, risk, and prognosis / S. Ewig //Eur. Respir. Mon. 1997. - Vol. 3. - P. 1335.

142. Ewig, S. Severiry asesment in community-acquired pneumonia / S. Ewig, H. Schafer, На тему пневмония у детей раннего возраста. Torres // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 16. -P. 1193-1201.

143. Farr, B.M. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia / B.M. Farr, A.J. Sloman, MJ. Fisch // Ann. Inter. Med. 1991. - Vol. 115. - P. 428-436.

144. What is daily practice of mechanical ventilation in pediatric intensive care unit? A multicenter study / J.A. Farias, F. Frutos, A. Esteban et al. // Intensive Care Med. 2004. - Vol. 30. - P. 918925.

145. Felmingham, D. Trends in the antimicrobial suspectibality of bacterial respiratory tract patogens-findings of the Alexander Project 1992-1996 / D. Felmingham, J. Washington // J. Chemother. 1999. -Vol. 11.-P. 5-11.

146. Fine, M.J. Hospitalization decision in patients with community-acquired pneumonia: a prospective cohort study / M.J. Fine, D.N. Smith, D.E. Under // Am. J. Med. 1990. - Vol. 89. - P. 713-721.

147. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia / M.J. Fine, Т.Е. Auble, D.M. Yealy et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336. - P. 243-250.

148. Fiser, D.H. Assesing the outcome of pediatric intensive care / D.H. Fiser // J. Pediatr. 1996.-Vol. 121.-P. 68-74.

149. Fonseca, W. Risk factors for children amond the urban poor in Fortalesa, Brazil: a case control study / W. Fonseca, B. Kirkwood, C. Victora // Bull. World Health Organ. - 1996. - Vol. 74. - P. 199208.

150. Pulmonare antioxidant enzyme activity during early development: effect of ventilation / R. Foust, C. Cox, J.M. Davis et al. // Pediatr. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 2. - P. 63-68.

151. Hammer, G. Single-lung ventilation in pediatric patients / G. Hammer, S. Manos // Anaesthesiology. 1996. - Vol. 84, № 6. - P. 1503-1506.

152. На тему пневмония у детей раннего возраста, B. Mechanical Ventilation for Pediatric Patients / B. Hammer, M. Francel // Intern. Anesthesiol. Clinics. 1997. - Vol. 35, № l.-P. 139-167.

153. Hammer, G.B. The Univent tube for single-lung ventilation in pediatric patients / G.B. Hammer, J.B. Brodsky, J.H. Redpath // Pediatr. Anesth. 1998. - Vol. 8. - P. 55-57.

154. Hammer, G.B. Single-lung ventilation in infants and children / G.B. Hammer // Темы дипломных работ по оплате труда. Anesth. 2004. - Vol. 14. - P. 98-102.

155. Procalciotonin is persistently increased amond children with poor outcome from bacterial sepsis / Y.Y. Han, L.A. Доклад к образец анализ финансового состояния предприятия, D. Kofos et al. // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 4. - P. 21-25.

156. The design of randomized clinical trials in critically ill patients / P.C. Hebert, D На тему пневмония у детей раннего возраста. Cook, G. Wells, J. Marshall // Chest. 2002. - Vol. 121.-P. 1290-1300.

157. Heiskanen-Kosma, T. Risk factors for community-acquired pneumonia in children: a population-based case-control study / T. Heiskanen-Kosma, M. Korppi переплет дипломных работ в казани Scand. J. Дипломные работы управление финансовым состоянием предприятия. Dis. 1997. - Vol. 29.-P. 281-285.

158. Huchon, G. Management of adult дипломная работа на тему сайт организации lower respiratory tract infections / G. Huchon, M. Woodhead // Eur. Respire. Rev. 1998. - Vol. 8. - P. 391-426.

159. Clinical effectiviness of pneumococcal vaccine. Meta-analyses / B.G. Hutchision, A.D. Oxman, H.S. Shannon et al. // Can. Fam. Physician. 1999. - Vol. 45. - P. 2381-2393.

160. Reproducibility blind protected bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated children / F. Gauvin, J. Lacroix, M.C. Gofuirtin et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 165. -P. 1618-1623.

161. Gendrel, D. Etiology and response to antibiotic therapy of community-acquired pneumonia in French children / D. Gendrel, J. Raymond, F. Moulin // Eur. J. Clin. Microbial. Infect. Dis. 1997. -Vol. 16.-P. 388-391.

162. Gendrel, D. Pneumonies communautaires de l'enfant etiogie et traitment / D. Gendrel // Arch. Pediatr. 2002. - Vol. 9. - P. 278-288.

163. Golladay, E.S. Management of empyema in children / E.S. Golladay, C.W. Wagner // Am. J. Surg. 1989. - На тему пневмония у детей раннего возраста. 158. - P. кирюнин оформление курсовых и дипломных работ.

164. Development and validation of a pediatric multiple organ dysfunction score на тему пневмония у детей раннего возраста / A.L. Graciano, J.A. Balko, C. Rahn et al. // Crit. Care Med. 2001. - Vol. 29. - Suppl. A. - P. 176.

165. Randomized, controlled clinical trials in sepsis: has methodological quality improved over time? / J. Graf, G.S. Doid, D.J. Cook et al. // Crit. Care Med. 2002. речь к на тему наследование по закону Vol. 30. - P. 461-472.

166. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics / B. Goldstein, B. Giroir, A. Randolph et al. // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 6. - Анализ сбытовой политики предприятия дипломная работа. 2-8.

167. Grossman, L.K. Clinical, laboratory, and radiological information in the diagnosis of pneumonia in children / L.K. Grossman, S.E. Caplan // Ann. Emerg. Med. 1988. - Vol. 17. - P. 43-46.

168. Guidelines from the Infectios Diseases Society of America. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management // Clin. Infect. Did. 1998. - Vol. 26. - P. 811-838.

169. Ishiwada, N. Etiology of pediatric in patients with pneumonia -analysis of clinical symptoms, physical examination and simple laboratory findings / N. Ishiwada, N. Kurosaki, T. Toba // Kansenshogaku. Zasshi. 1995. - Vol. 69. на тему пневмония у детей раннего возраста P. 284.-290.

170. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia / T. Jadavji, B. Law, M. Lebel, W. Kennedy // CMAJ. -1997.-Vol. 156.-P. 703-711.

171. Jafari, H.S. Sepsis and septic shock: a review for clinicians / H.S. Jafari, G.H. McCracken Jr. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1992. - Vol. 11. - P. 739-749.

172. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children / T. Juven, J. Mertsola, M. Waris et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 2000. - Vol. 19.-P. 293.

173. Kerr, J.A. Thoracoscopy in fhe managemenfof empyema in children / J.A. Kerr, B.M. Podgers // J. Pediatr Surg. 1993. - Vol. 28.-№9.-P. 1128-1132.

174. Potential interventions for the prevention of childhood pneumonia in developing countries: a systematic review / B. Kirkwood, S. Gove, S. Rogers et al. // Bull. World Health Organ. -1995.-Vol. 173.-P. 793-798.

175. Knudtson, J. Pediatric empyema an algorithm for early thoracoscopic intervention / J. Knudtson, H. Grewal // JSLS. 2004. -Vol. 8,№1.-P. 31-4.

176. Korppi, M. Etiology of community-acquired pneumonia in children treated in hospital / M. Korppi, T. Heiskanen-Kosma // Eur. J. Pediatr. 1993. - Vol. 152. - P. 24-30.

177. Langley, J.M. Defining pneumonia in critical ill infants and children / J.M. Langley, J.S. Bradley // Ped. Crit. Care Med. Suppl. -2005. Vol. 6, № 3. - P. S9-S13.

178. Procalciotonin as a diagnostic and prognostic biomarker of sepsis in critically ill children / F. Leclerc, R. Cremer, O. Noiset // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 4. - P. 264-266.

179. Development of a pediatric multiple organ dysfunction score:, use of two strategies / Leteurtre S., Martinot A., Duhamel A. et al. // Med. Decision making. 1999. - Vol. 19. - P. 399-410.

180. Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score. Prospective, observation, multicenter study / S. Leteurtre, A. Martinot, A. Duhamel et al. // Lancet. 2003. - Vol. 362. - P. 192.

181. Levine, O.S. Defining the burden of pneumonia in children preventable vaccination against Haemophylus Influenazae type b / O.S. Levine, R. Lagos, A. Munos // Pediatr. Infect. Dis. J. международная валютная система и российский рубль. -Vol. 18.-P. 1060-1064.

182. Clinical predictors of acute radiological pneumonia and hypoxaemia at high altitude / J.M. Lozano, M. Steinhoff, J.G. Ruiz et al. // Arch. Dis. Child. 1994. - Vol. 71. - P. 323-327.

183. Margenthaler, J.A. Predictors of surgical outcome for complicated pneumonia in children: impact of bacterial virulence / J.A. Margenthaler, T.R. Weber, M.S. Keller // World J. Surg. 2004. -Vol. 28, №1.-P. 87-91.

184. Margolis, P. Does this infant have pneumonia? / P. Margolis, A. Gadomski // JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 308-313.

185. Markhorst, D.G. Static pressure-volume curve characteristics are moderate estimators of optimal airway pressures in mathematical model of (primary/pulmonare) acute respiratory distress syndrome /

186. D.G. Markhorst, H.R. van Genderingen, A.J. как сделать рецензию на дипломную работу образец Vught // Intensive Care Med. 2004. - Vol. 30. - P. 2086-2093.

187. Martinez-Ferro, M. Single Port Thoracoscopy for the treatment of pleural empyema in children / M. Martinez-Ferro, S. Duarte, P. Laje // J. Pediatr. Surg. 2004. - Vol. 39, № 8. - P. 1194-6.

188. Sepsis in neonates and children: Definition, epidemiology, and outcomes / A.A. Martinot, F. Lecler, C. Crener дипломная работа контрольная работа реферат доклад al. // Pediatr. Emerg. Care. 1997. - Vol. 13. - P. 277-281.

189. McCarthy, P.L. The pediatric clinical evaluation and pneumonia / P.L. McCarthy // Curr. Opin. Pediatr. 1996. - Vol. 8. - P. 427-429.

190. Mcintosh, K. Community-acquired pneumonia in children / K. Mcintosh // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 429-437.

191. Predicting bacteriemia in на тему пневмония у детей раннего возраста with community-acquired pneumonia / M.L. Metersky, A. Ma, D.W. Bratzler, P.M. Houck // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 169. - P. 342-347.

192. Morrison, R.R. What happenes when chest tubes are removed in children? / R.R. Morrison, M.S. Kiker, V.C. Baum // Pediatr. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 2. - P. 17-19.

193. Murray, C.J. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: global Burden of disease Study / C.J. Murray, A.D. Lopes // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 1436-1442.

194. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia; diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy / M. Niederman, B. Low, G. Campbell et al. // Am. Дипломная работа на тему создание сайта на joomla. Respir. Dis. 1993. - Vol. 148. - P. 418-426.

195. Parker, M.M. Pathophysiology of cardiovascular dysfunction in septic Shock / M.M. Parker // N. Horiz. Sci. Pract. Acute Med. -1998.-Vol. 6.-P. 130-138.

196. Parker, M.M. Pediatric definitions for sepsis: it is about time! / M.M. Parker // Pediatr. Crit. Care Med. 2005. - Vol. 6. - P. 83-84.

197. Pechere, J.S. Community-acquired pneumonia in children. — Cambridge: Cambridge Medical Publication, 1995. 154 p.

198. Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children / F. Proulx, M. Fayon, C.A. Farrell et al. // Chest. -1996.-Vol. 109.-P. 1033-1037.

199. The feasibility of conducting clinical trials in infants and children with acute respiratore failure / A.G. Randolph, K.L. Meert, M.E. О'Neil et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167. -P. 1334-1340.

200. The natural history of systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study / M.S. Rangel-Fraustro, D. Pitet, M. Costigan et al. // JAMA. 1995. - Vol. 273. - P. 117-123.

201. Resch, B. Procalciotonin and interleukin-6 in the diagnosis of early-onset sepsis of the neonate / B. Resch, W. Gusenleitner, W.D. Muller // Acta Pediatr. 2003. - Vol. 92. - P. 243-245.

202. Rudenfeld, G.D. Cost-effectiveness considerations in critical care / G.D. Rudenfeld // N. Horiz. Sci. Pract. Acute Med. 1998. - Vol. 6, №1.-P. 33-40.

203. Application of new sepsis definitions to evaluate outcome of pediatric patient with severe systemic infections / X. Saez-Lorens, S. Varges, F. Guerra, I. Coronado // Pediatr. Отчётность малого предприятия на примере. Dis. 1995. - Vol. 14.-P. 557-561.

204. Outcome prediction in critical care; physicians prognoses versus scoring system / N. Scholz, K. Basler, P. Saur et al. // Eur. J. Anestesiol. 2004. - Описание статистических данных в дипломной работе. 21, № 8. - P. 606-611.

205. Shah, N. Risk factors for severy pneumonia in children in south

206. Kerala: a hospital-based case-control study / N. Shah, V. Ramankutty, P. Premila // J. Trop. Pediatr. 1994. - Vol. 20. - P. 201-206.

207. Stoll, B.J. Decline in sepsis-asociated neonatal and infant deaths in the United States, 1979 through 1994 / B.J. Stoll, R.C. Holman, A. Schuchat//Pediatrics. 1998. - Vol. 102. -P. el8.

208. Slater, A. Monitoring outcome in pediatric intensive care / A. Slater // Pediatr. Anesth. 2004. - Vol. 4. - P. 113-116.

209. Correlation of plasma cytokine elevations with mortality rate in children with sepsis / J.S. Sullivan, L. Kilpatrick, A.T. Costarino et al. // J. Pediatr. 1992. - Vol. 120. - P. 510-515.

210. Suwanjutha, S. Risk factor associated with morbidity and mortality of pneumonia in Thai children under 5 years / S. Suwanjutha, S. Ruangkanchanasetr, T. Chantarrojanasiri // Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health. 1994. - Vol. 25. - P. 60-66.

211. Swishuk, L.E. Viral versus bacterial pulmonary infections in children: is roentgenographic differentiation possible? / L.E. Swishuk, C.K. Hayden // Pediatr. Radiol. 1986. - Vol. 16. - P. 278284.

212. Establishing clinically relevant standarts for tachypnea in febrile children younger than 2 years / J.A. Taylor, M. del Beccaro, S. Done et al. // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995. - Vol. 149. - P. 283287.

213. Intrapleural fibrinolitics in management of empyema thoracis / R.T. Temos, F. Folles, R.M. Kessler et al. // Chest. 1996. - Vol. 110.-P. 102.

214. Waterer, G.W. Medium-term survival сравнения виды в английском языке курсовая hospitalization with community-acquired pneumonia / G.W. Waterer, L.A. Kessler, R.G.

215. Wunderink // Am. J. Respire. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 169. - P. 910-914.

216. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States / R.S. Watson, J.A. Carcillo, G. Linde-Zwirble et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 167. - P. 695-701.

217. Mortality associated with multiple organ system failure and sepsis in pediatric intensive care unit / J.D. Wilkinson, M.M. Pollack, N.L. Glass et al. // J. Pediatr. 1987. - Vol. 111. - P. 324-328.

218. Increased serum nitrite and nitrate concentration in children with sepsis syndrome / На тему пневмония у детей раннего возраста. Wong, J.A. Carcillo, G. Burecart et al. // Crit. Care Med. 1995. -Vol. 23. - P. 835-842.

Источник: http://www.dissercat.com/content/prognozirovanie-razvitiya-i-profilaktika-destruktsii-legkikh-u-detei-rannego-vozrasta-s-ost-0

18.07.2017 Колесников С. В. Курсовые 0 Comments
0 comments

Добавить комментарий

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>